亲爱的患者及家属：
你们好！感谢您对我院的信任，选择我们医院治疗，为了我们科室工作能更好的进步，辛苦您能提出宝贵意见，多给我们的工作给予评价，此次调查我们会保密，您无需感到顾虑，感谢您的配合，谢谢！
住院期间护士是否自己倾听您的讲话？
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
您的病房和卫生间卫生清洁是否满意？
当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？
每次用药时（包括口服药和注射）医务人员是否告诉了此药的名称？
每次用药时（包括口服药和注射）医务人员是否告诉了此药的功能？
每次用药时（包括口服药和注射）医务人员是否告诉了此药的副作用？
医务人员对待探视亲友，是否尊重？
