上尿路结石术后排石随访问卷

（适用于肾结石、输尿管结石术后出院患者的随访管理）
一、基本信息
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1、患者姓名:
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2、性别:
男
女
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3、年龄: 
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4、联系方式:
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5、手术名称:
输尿管镜碎石术（URL/URS）
经皮肾镜碎石术（PCNL）
体外冲击波碎石（ESWL）
输尿管软镜（RIRS）
其他:
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6、手术日期:
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7、 本次随访距离术后时间:
第一次:2周
第二次:1个月
第三次:3个月
第四次:6个月
第五次:1年
其他
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8、出院时体内是否留置输尿管支架（双J管）:
是
否 （如是:是否已拔除?
已拔
未拔
留置中）
二、术后排石情况
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9、术后是否观察到结石排出?
是（请描述:排出时间（），数量约（）粒，最大约（）mm）
否
不确定/未注意
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10、 排石过程中是否伴随以下症状?（可多选）【多选题】
肉眼血尿
肾绞痛（腰部或侧腹部剧烈疼痛）
尿频、尿急、尿痛
排尿困难
恶心呕吐
发热、寒战
无任何不适
其他:
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11、是否留存排石标本送结石成分分析:
是
否
未被告知
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12、是否按医嘱复查影像学检查（B超/CT/KUB平片）?
已复查 日期: 结果:
已无结石残留
仍有结石残留，大小约____mm
未复查（原因:
忘记
无不适
路途远
费用原因
其他）
三、症状与并发症
*
13、目前有无以下症状?（可多选）【多选题】
腰痛/肾区胀痛
血尿（
肉眼可见
尿色深）
尿路刺激症状（尿频尿急尿痛）
发热
乏力
无症状
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14、症状程度评分（0=无，10=最重）:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15、留置双J管期间有无以下不适?（未留置者跳过）
腰胀
血尿
膀胱刺激症状
排尿时腰部酸胀
无不适
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16、术后是否出现以下情况需要就医?（可多选）【多选题】
尿路感染
输尿管狭窄
石街形成
再次梗阻/肾积水
再次手术
无
四、用药与治疗性依从性
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17、是否遵医嘱服用排石相关药物?
规律服用
偶尔漏服
已自行停药
未开药
药物名称:
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18、是否按医嘱使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛/坦洛新）?
是，每日____次
否（原因:）
医生未开具
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19、是否遵医嘱碱化或酸化尿液治疗（如枸橼酸钾等）:
是
否
五、生活方式与预防措施
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20、每日饮水量约: 
＜1000ml
1000–1500ml
1500–2000ml
2000–2500ml
＞2500ml
*
21、饮食情况:（可多选）【多选题】
高盐饮食
高蛋白/高嘌呤饮食（红肉、海鲜、动物内脏）
高草酸食物（菠菜、浓茶、巧克力）
高钙饮食
饮食均衡，已注意控制
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22、运动情况:
经常（每周≥5次）
偶尔
很少
无
是
否
*
23、吸烟:  
不吸烟
已戒烟
吸烟，每日____支
*
饮酒：
不饮酒
偶尔
经常
24、体重:kg ，BMI:（身高cm）*
六、生活质量简评（简化版WISQOL条目）
25、 过去一周内，结石/手术相关问题对您以下方面的影响程度:
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日常活动（工作/家务）:
轻度
中度
重度
极重度
*
情绪状态（焦虑/烦躁）:
无影响
轻度
中度
重度
极重度
*
睡眠质量:
轻度
中度
重度
极重度
*
社交活动:
轻度
中度
重度
极重度
*
评估日期：
*
评估护士：
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