家庭干预自评量表（含BAI/BDI/DERS）

*
您的姓名
*

1.贝克焦虑量表（BAI）指导语：本量表含有21项关于焦虑一般症状的问题，请仔细阅读每一道题，选出最近一周内（包括当天），被各种症状烦扰的程度，并按以下标准进行选择：选0表示“无”；选1表示“轻度，无多大烦扰”；选2表示“中度，感到不适但尚能忍受”；选3表示“重度，只能勉强忍受。”

无轻度中度重度
麻木或刺痛
麻木或刺痛
感到发热
感到发热
腿部颤抖
腿部颤抖
不能放松
不能放松
害怕发生不好的事情
害怕发生不好的事情
头晕
头晕
心悸或心率加快
心悸或心率加快
心神不定
心神不定
惊吓
惊吓
紧张
紧张
无轻度中度重度
窒息感
窒息感
手发抖
手发抖
摇晃
摇晃
害怕失控
害怕失控
呼吸困难
呼吸困难
害怕快要死去
害怕快要死去
恐慌
恐慌
消化不良或腹部不适
消化不良或腹部不适
昏厥
昏厥
脸发红
脸发红
出汗（不是因天气热冒汗）
出汗（不是因天气热冒汗）
2.贝克抑郁量表(BDI-Ⅱ)指导语：请仔细阅读每个句子，然后根据您近两周（包括今天）的感觉，从每一组中选择一条最适合您情况的项目。如果一组句子中有两条以上适合您，请选择最严重的一个。
*
（1）
0.我不觉得悲伤
1.很多时候我都感到悲伤
2.所有时间我都感到悲伤
3.我太悲伤或太难过，不堪忍受
*
（2）
0.我没有对未来失去信心
1.我比以往更加对未来没有信心
2.我感到前景黯淡
3.我觉得将来毫无希望，且只会变得更糟
*
（3）
0.我不觉得自己是个失败者
1.我的失败比较多
2.回首往事，我看到一大堆的失败
3.我觉得自己是一个彻底的失败者
*
（4）
0.我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣
1.我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣
2.我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少
3.我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐
*
（5）
0.我没有特别的内疚感
1.我对自己做过或该做但没做的许多事感到内疚
2.在大部分时间里我都感到内疚
3.我任何时候都感到内疚
*
（6）
0.我没觉得自己在受惩罚
1.我觉得自己可能会受到惩罚
2.我觉得自己会受到惩罚
3.我觉得正在受到惩罚
*
（7）
0.我对自己的感觉同过去一样
1.我对自己丧失了信心
2.我对自己感到失望
3.我讨厌我自己
*
（8）
0.与过去相比，我没有更多的责备或批评自己
1.我比过去责备自己更多
2.只要我有过失，我就责备自己
3.只要发生不好的事情,我就责备自己
*
（9）
0.我没有任何自杀的想法
1.我有自杀的想法，但我不会去做
2.我想自杀
3.如果有机会我就会自杀
*
（10）
0.和过去比较，我哭的次数并没有增加
1.我比过去哭的多
2.现在任何小事都会让我哭
3.我想哭，但哭不出来
*
（11）
0.我现在没有比过去更加烦躁
1.我现在比过去更容易烦躁
2.我非常烦躁或不安，很难保持安静
3.我非常烦躁不安，必须不停走动或做事
*
（12）
0.我对其他人或活动没有失去兴趣
1.和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少了
2.我失去了对其他人或事的大部分兴趣
3.任何事情都很难引起我的兴趣
*
（13）
0.我现在能和过去一样作决定
1.我现在作决定比以前困难
2.我作决定比以前困难了很多
3.我作任何决定都很困难
*
（14）
0. 我不觉得自己没有价值
1.我认为自己不如过去有价值或有用了
2.我觉得自己不如别人有价值
3.我觉得自己毫无价值
*
（15）
0.我和过去一样有精力
1.我不如从前有精力
2.我没有精力做很多事情
3. 我做任何事情都没有足够的精力
*
（16）
0.我没觉得睡眠有什么变化
1.我的睡眠比过去略少，或略多
2.我的睡眠比以前少了很多，或多了很多
3.我根本无法睡觉，或我一直想睡觉
*
（17）
0.我并不比过去容易发火
1.与过去相比，我比较容易发火
2.与过去相比，我非常容易发火
3.我现在随时都很容易发火
*
（18）
0.我没觉得食欲有什么变化
1.我的食欲比过去略差，或略好
2.我的食欲比过去差了很多，或好很多
3.我完全没有食欲，或总是非常渴望吃东西
*
（19）
0.我和过去一样可以集中精神
1.我无法象过去一样集中精神
2.任何事情都很难让我长时间集中精神
3.任何事情都无法让我集中精神
*
（20）
0.我没觉得比过去累或乏力
1.我比过去更容易累或乏力
2.因为太累或者太乏力，许多过去常做的事情不能做了
3.因为太累或者太乏力，大多数过去常做的事情都不能做了
*
（21）
0.我没觉得最近对性的兴趣有什么变化
1.我对性的兴趣比过去少了
2.现在我对性的兴趣少多了
3.我对性的兴趣已经完全丧失
*
3.家庭功能评定量表(FAD)指导语：此表包含了一些对家庭的描述，请仔细阅读每一项，并根据近1个月您对家庭的看法在四个可能的答案中选出形容您家庭最接近的选项。
很像我家像我家不像我家完全不像我家
1.由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
1.由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
2.我们在住处附近解决大多数日常问瞠。
2.我们在住处附近解决大多数日常问瞠。
3.当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
3.当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
4.当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
4.当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
5.如果某人退到麻烦时，其他人会过份关注。
5.如果某人退到麻烦时，其他人会过份关注。
6.发生危机时，我们能相互支持。
6.发生危机时，我们能相互支持。
7.当发生了出乎预料的意外时，我们手足无措。
7.当发生了出乎预料的意外时，我们手足无措。
8.我们家时常把我们所需要的东西用光了。
8.我们家时常把我们所需要的东西用光了。
9.我们相互都不愿流露出自己的感情。
9.我们相互都不愿流露出自己的感情。
10.我们肯定家成员都尽到了各自的家庭职责。
10.我们肯定家成员都尽到了各自的家庭职责。
很像我家像我家不像我家完全不像我家
11.我们不能相互谈论我们的忧愁。
11.我们不能相互谈论我们的忧愁。
12.我们常根据我们对问题的决定去行动。
12.我们常根据我们对问题的决定去行动。
13.你的事只有对别人也重要时他们才会感兴趣。
13.你的事只有对别人也重要时他们才会感兴趣。
14.从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
14.从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
15.家务事没有由家庭成员充分分担。
15.家务事没有由家庭成员充分分担。
16.每个人是什么样的，都能被别人认可。
16.每个人是什么样的，都能被别人认可。
17.你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
17.你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
18.大家都把事情损在桌面上说，而不用暗示的方法。
18.大家都把事情损在桌面上说，而不用暗示的方法。
19.我们中有些人缺乏感情。
19.我们中有些人缺乏感情。
20.在遇到夹然事件时，我们知道怎么处理。
20.在遇到夹然事件时，我们知道怎么处理。
很像我家像我家不像我家完全不像我家
21.我们避免谈及我们害怕和关注的事。
21.我们避免谈及我们害怕和关注的事。
22.我们难得相互说出温存的感受。
22.我们难得相互说出温存的感受。
23.我们遇到经济困难。
23.我们遇到经济困难。
24.在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否己解决。
24.在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否己解决。
25.我们太以自我为中心了。
25.我们太以自我为中心了。
26.我们能相互表达出自己的感受。
26.我们能相互表达出自己的感受。
27.我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
27.我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
28.我们彼此间不表示爱意。
28.我们彼此间不表示爱意。
29.我们对人说话都互说，而不拐夸抹角。
29.我们对人说话都互说，而不拐夸抹角。
30.我们每个人都有特定的任务和职责。
30.我们每个人都有特定的任务和职责。
很像我家像我家不像我家完全不像我家
31.家庭的情绩气氛很不好。
31.家庭的情绩气氛很不好。
32.我们有惩罚人的原则。
32.我们有惩罚人的原则。
33.只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起參加。
33.只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起參加。
34.没有时间去做自己感兴趣的事。
34.没有时间去做自己感兴趣的事。
35.我们常不把自己的想法说出来。
35.我们常不把自己的想法说出来。
36.我们感到我们能被别人容忍。
36.我们感到我们能被别人容忍。
37.只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣。
37.只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣。
38.我们能解决大多数情绩上的烦恤。
38.我们能解决大多数情绩上的烦恤。
39.在我们家，亲密和温存居次要地位。
39.在我们家，亲密和温存居次要地位。
40.我们讨论谁做家务。
40.我们讨论谁做家务。
很像我家像我家不像我家完全不像我家
41.在我们家对事情做出决定是因难的。
41.在我们家对事情做出决定是因难的。
42.我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
42.我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
43.我们相互间都很坦率。
43.我们相互间都很坦率。
44.我们不遵从任何规则和标准。
44.我们不遵从任何规则和标准。
45.如果要人去做某件事，他们常需要别人提醒。
45.如果要人去做某件事，他们常需要别人提醒。
46.我们能够对如何解决问题作出决定。
46.我们能够对如何解决问题作出决定。
47.如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
47.如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
48.在我们家任何事部行得通。
48.在我们家任何事部行得通。
49.我们将温存表达出来。
49.我们将温存表达出来。
50.我们镇静地面对涉及感情的问题。
50.我们镇静地面对涉及感情的问题。
很像我家像我家不像我家完全不像我家
51.我们不能和睦相处。
51.我们不能和睦相处。
52.我们一生了气就互不讲话。
52.我们一生了气就互不讲话。
53.一般来说，我们对分配给自己的家务活部感到不满意。
53.一般来说，我们对分配给自己的家务活部感到不满意。
54.尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
54.尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
55.我们有应付危险情况的原则。
55.我们有应付危险情况的原则。
56.我们相互信赖。
56.我们相互信赖。
57.我们当众哭出声来。
57.我们当众哭出声来。
58.我们没有合适的交通工具。
58.我们没有合适的交通工具。
59.当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
59.当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
60.我们想尽各种办法来解决同题。
60.我们想尽各种办法来解决同题。
*
4.家庭韧性评估量表（FRAS)
非常不同意不同意同意非常同意
1.能灵活应对突发事件
1.能灵活应对突发事件
2.能解释清因言行不当造成的伤害，并获得彼此的谅解
2.能解释清因言行不当造成的伤害，并获得彼此的谅解
3.能适应外界带来的各种挑战
3.能适应外界带来的各种挑战
4.愿意接受新的做事方式
4.愿意接受新的做事方式
5.家庭成员能相互理解
5.家庭成员能相互理解
6.遇到困难时会向邻居寻求帮助和支援
6.遇到困难时会向邻居寻求帮助和支援
7.我们相信能够处理我们遇到的问题
7.我们相信能够处理我们遇到的问题
8.彼此不理解时，能要求对方做出解释说明
8.彼此不理解时，能要求对方做出解释说明
9.能真诚坦率地对待彼此
9.能真诚坦率地对待彼此
10.我可以在家里发脾气，且能得到家人的理解
10.我可以在家里发脾气，且能得到家人的理解
非常不同意不同意同意非常同意
11.发生家庭矛盾时，能互相谦让、妥协
11.发生家庭矛盾时，能互相谦让、妥协
12.在承担损失方面，能处理家庭成员间的分歧
12.在承担损失方面，能处理家庭成员间的分歧
13.能一起解决重大问题
13.能一起解决重大问题
14.即使祸不单行，我们依然可以挺过去
14.即使祸不单行，我们依然可以挺过去
15.能一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
15.能一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
16.作为一个家庭，我们能渡过难关
16.作为一个家庭，我们能渡过难关
17.能通过互相协商做出家庭决策
17.能通过互相协商做出家庭决策
18.能明确问题并加以解决
18.能明确问题并加以解决
19.能一起讨论家庭遇到的问题，并达成让我们都满意的解决方案
19.能一起讨论家庭遇到的问题，并达成让我们都满意的解决方案
20.我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到获得解决方案
20.我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到获得解决方案
非常不同意不同意同意非常同意
21.遇到问题时每个人都可以自由表达观点
21.遇到问题时每个人都可以自由表达观点
22.我们愿意解决家庭问题，付出时间和精力
22.我们愿意解决家庭问题，付出时间和精力
23.我们认为在紧急情况下，社区或村里的人愿意提供帮助
23.我们认为在紧急情况下，社区或村里的人愿意提供帮助
24.我们觉得在面对重大问题时，我们家很坚强
24.我们觉得在面对重大问题时，我们家很坚强
25.我们有能力解决家庭遇到的问题
25.我们有能力解决家庭遇到的问题
26.我们知道我们对朋友来说是重要的
26.我们知道我们对朋友来说是重要的
27.我们能从彼此的错误中吸取教训
27.我们能从彼此的错误中吸取教训
28.我们能彼此分担家庭责任
28.我们能彼此分担家庭责任
29.我们坚信即使在困难时期，问题也能够解决
29.我们坚信即使在困难时期，问题也能够解决
30.我们会尝试各种新方法解决问题
30.我们会尝试各种新方法解决问题
31.我们能理解其他家庭成员传达的信息
31.我们能理解其他家庭成员传达的信息
32.我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害
32.我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害
*
5.心理灵活性（CompACT）
从不偶尔经常总是
1.我努力工作，避免脑海中出现负性情绪或想法
1.我努力工作，避免脑海中出现负性情绪或想法
2.我试着保持忙碌，不让自己受到想法或情绪的影响
2.我试着保持忙碌，不让自己受到想法或情绪的影响
3.我告诉自己，我不应该有某些想法
3.我告诉自己，我不应该有某些想法
4.我会尽力避免那些可能会给我带来痛苦想法或感受的情况
4.我会尽力避免那些可能会给我带来痛苦想法或感受的情况
5.我可以随心所欲地思考和感受，而不必试图控制或回避它们
5.我可以随心所欲地思考和感受，而不必试图控制或回避它们
6.我最大的目标之一就是摆脱痛苦的情绪
6.我最大的目标之一就是摆脱痛苦的情绪
7.我发现自己很难专注于当下发生的事情
7.我发现自己很难专注于当下发生的事情
8.即使在做对我来说重要的事情，我也没有真正地去关注它们
8.即使在做对我来说重要的事情，我也没有真正地去关注它们
9.我似乎在“自动运行”没有太多意识到我在做什么
9.我似乎在“自动运行”没有太多意识到我在做什么
10.大部分事情我都是匆忙完成，很少真正地关注它们
10.大部分事情我都是匆忙完成，很少真正地关注它们
从不偶尔经常总是
11.我机械地完成工作或任务，而很少关注当时的想法或感受
11.我机械地完成工作或任务，而很少关注当时的想法或感受
12.即使面临困难，我也会去做那些对我有意义的事情
12.即使面临困难，我也会去做那些对我有意义的事情
13.我的行为符合我的个人价值观
13.我的行为符合我的个人价值观
14.我的价值观在我的行为中得到了真正的体现
14.我的价值观在我的行为中得到了真正的体现
15.即使事情的进展不如预期，我也能够遵从我的长期计划
15.即使事情的进展不如预期，我也能够遵从我的长期计划
16.我可以确定生命中真正重要的事情，并去实现它们
16.我可以确定生命中真正重要的事情，并去实现它们
17.我的行为方式与自己想要的生活一致
17.我的行为方式与自己想要的生活一致
18.对我重要的事情我可以坚持下去
18.对我重要的事情我可以坚持下去
*
6.简版情绪调节困难（DERS-16）
几乎从不有时大约半数大多数时候总是
1.我很难弄明白自己的感受
1.我很难弄明白自己的感受
2.我不清楚自己的感受是什么样的
2.我不清楚自己的感受是什么样的
3.心烦意乱时，我难以把工作完成
3.心烦意乱时，我难以把工作完成
4.心烦意乱时，我会变得失控
4.心烦意乱时，我会变得失控
5.心烦意乱时，我相信这种状态会持续很久
5.心烦意乱时，我相信这种状态会持续很久
6.心烦意乱时，我相信最后我会感到相当抑郁
6.心烦意乱时，我相信最后我会感到相当抑郁
7.心烦意乱时，我难以集中注意力
7.心烦意乱时，我难以集中注意力
8.心烦意乱时，我难以控制自己的行为
8.心烦意乱时，我难以控制自己的行为
9.心烦意乱时，我为自己有这种情绪感到羞愧
9.心烦意乱时，我为自己有这种情绪感到羞愧
10.心烦意乱时，我感觉自己是软弱的
10.心烦意乱时，我感觉自己是软弱的
几乎从不有时大约半数大多数时候总是
11.心烦意乱时，我会对自己的行为失去控制
11.心烦意乱时，我会对自己的行为失去控制
12.心烦意乱时，我相信无论做什么都不能使自己感觉好一些
12.心烦意乱时，我相信无论做什么都不能使自己感觉好一些
13.心烦意乱时，我为有这种情绪而恼火
13.心烦意乱时，我为有这种情绪而恼火
14.心烦意乱时，我开始感到自己非常差劲
14.心烦意乱时，我开始感到自己非常差劲
15.心烦意乱时，我难以考虑其他的任何事情
15.心烦意乱时，我难以考虑其他的任何事情
16.心烦意乱时，我感到情绪极其强烈且难以抵抗
16.心烦意乱时，我感到情绪极其强烈且难以抵抗
*
7.照顾者负担量表（ZBI）指导语：以下问题是反映当在照顾病人时您的感受，过去一个月内您是否出现了以下感受，请仔细阅读下表中的每一项，然后选择最适合您本人的情况。
没有偶尔有时经常总是
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2.您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？
2.您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务工作之间，你会感到有压力？
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务工作之间，你会感到有压力？
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难？
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难？
5.您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼？
5.您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼？
6.您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友之间的关系？
6.您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友之间的关系？
7.您是否认为，对未来感到担心？
7.您是否认为，对未来感到担心？
8.您是否认为，病人依赖于您？
8.您是否认为，病人依赖于您？
9.当病人在您身边时，您感到紧张？
9.当病人在您身边时，您感到紧张？
10.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
10.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
没有偶尔有时经常总是
11.您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
11.您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
12.您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
13.您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
13.您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14.您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
14.您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
15.您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
15.您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17.您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
17.您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
18.您是否希望，能把病人留给别人来照顾？
18.您是否希望，能把病人留给别人来照顾？
19.您对病人有不知道如何是好的情形吗？
19.您对病人有不知道如何是好的情形吗？
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗？
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗？
21.您认为在护理患者上您能做得更好吗？
21.您认为在护理患者上您能做得更好吗？
*
标题
无轻中重极重
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担。
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担。
问卷星提供技术支持
举报