襄阳市妇联“向阳花·暖心守护”心理援助项目——项目执行与服务质量调查表（咨询师版）

填写说明：本表用于项目管理、专业支持和汇总评估，不替代个案记录、风险评估、转介服务记录、测评报告或个案工作手记。请使用案件代号，不填写案主真实姓名和可识别的敏感细节。
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1.咨询师姓名/项目代号
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2.评估周期
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3.填写日期
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4.本周期服务个案数
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5.本周期服务人次
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6.本周期累计服务时长（小时）
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7.本周期涉及的服务类型（可多选） 【多选题】
A.个体咨询
B.家长指导
C.儿童成长辅导
D.家庭干预
E.团体辅导
F.测评/反馈
G.转介/资源衔接
H.其他
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8.主要服务方式（可多选） 【多选题】
A.面对面
B.电话
C.视频/线上
D.机构/学校/社区场地
E.其他
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9.主要服务对象年龄段（可多选） 【多选题】
A.6岁及以下
B.7—11岁
C.12—17岁
D.18岁及以上
E.家长/照顾者
F.家庭共同参与
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10.转介/接案资料足以支持对服务需求作初步了解。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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11.服务对象的知情同意、保密边界和必要告知得到落实。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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12.预约、场地/通话、时间和服务对象联络总体顺畅。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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13.我能根据儿童、家长或家庭的实际情况调整沟通方式。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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14.家长/监护人的参与方式与儿童或家庭的服务目标相匹配。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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15.需要时，我能及时获得督导、同辈讨论或专业支持。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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16.测评的选择、使用和解释边界较为清楚（如适用）。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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17.个案记录、台账、测评结果和个案工作手记等要求清晰可执行。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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18.转介资源和对接流程能够支持实际服务需要（如适用）。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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19.项目管理的沟通、反馈和工作支持总体顺畅。
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
F.不适用
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20.情绪识别、表达或调节能力出现积极变化。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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21.面对压力或困难时，能够使用更安全、可行的应对方式。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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22.亲子沟通或家庭成员之间的沟通有所改善。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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23.家长/照顾者对儿童需要的理解和回应有所改善。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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24.儿童/青少年在同伴交往、边界表达或社会适应方面有所改善。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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25.学习、睡眠或日常生活适应出现积极变化。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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26.服务对象更清楚可以使用的支持资源，或已完成有效资源衔接。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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27.既定的安全支持、随访或转介安排得到落实（如适用）。
A.较服务前呈变差
B.暂无明显变化
C.有一定改善
D.明显改善
E.资料不足/不适用
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28.本周期遇到的主要困难（可多选） 【多选题】
A.转介信息不足
B.个案需求复杂或超出项目范围
C.出席/联络不稳定
D.家长或家庭合作困难
E.时间、地点或服务方式受限
F.跨部门/跨机构协调困难
G.专业转介资源不足
H.记录与台账工作量较大
I.督导/同辈支持不足
J.个人工作压力或自我照顾需要关注
K.未遇到明显困难
L.其他
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29.希望获得的督导/培训主题（可多选） 【多选题】
A.儿童青少年沟通
B.家长指导与家庭干预
C.危机识别与安全支持
D.创伤知情服务
E.游戏/沙盘等表达性方法
F.团体辅导设计
G.测评选择与结果解释
H.个案记录与工作手记
I.转介与资源衔接
J.咨询师自我照顾
K.其他
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30.本周期最有效、最值得保留的服务做法是：
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31.您认为项目流程、表单、预约或支持方式最需要改进的是：
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32.如有需要后续跟进的案件，请仅填写案件代号及建议动作，不填写真实姓名：
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33.其他专业意见或建议：
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