亲爱的病员及家属同志：
您好！您所在病区全面开展优质护理服务，实施责任制整体护理，为了不断改进我们的工作，更好地为您服务，请您协助我们对下列项目作出客观评价。此问卷采取无记名方式，请在选项相应括弧内打“√ ”。谢谢您的配合，祝您早日康复！
您是否知道谁是您的责任护士及主管医生
责任护士会经常巡视病房，关心病人
责任护士能倾听并解答您的问题
责任护士能及时应答呼叫铃
护理操作时护士会注意隐私保护
护士夜间巡视或操作时做到“四轻”
您对责任护士做的入院介绍和接待
您对责任护士的操作技术（如打针）
您对责任护士的服务态度
您知道病区内的安全防范措施？
您知道与您所患疾病的相关知识？
您知道与您疾病相关饮食方面的知识？
您知道您所用药物的名称、作用及不良反应？
您知道您所要做检查的配合方法？如彩超、磁共振、CT等
护士有没有告诉您配合治疗上以及生活起居上注意什么？您照做了吗？
您是否有做手术，您知道您的手术名称及麻醉方式吗？
您知道术前准备的注意事项吗？
您知道术后缓解疼痛和功能锻炼的方法吗？
您知道出院后的注意事项和什么时候来医院复诊吗？
您所在的病区是：
本次住院期间，您对我们的护理服务有何建议或者意见？
