老年髋关节恐动症一般资料调查

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1.
单位
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2.
编号
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3.
姓名
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4.
床号
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5.
住院号
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6.
患者/家属电话：
一、人口学与生活情况
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7.
年龄（周岁）（填空题）
出生年月（填空题）
身高（cm）（填空题）
体重（kg）（填空题）
BMI（kg/m²）（填空题）
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8.
性别（单选题）
男
女
*
9.
民族（单选题）
汉族
其他
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10.
民族:其他，请填写（填空题）
*
11.
婚姻状况（单选题）
未婚
已婚
离异
丧偶
*
12.
骨折前常住地（单选题）
城市
乡镇
农村
其他
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14.
骨折前居住方式（单选题）
独居
仅与配偶同住
仅与子女同住
与配偶及子女同住
与其他人员同住
养老机构
*
15.
文化程度（单选题）
文盲
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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16.
退休前或目前主要职业（单选题）
农民
工人
机关／事业单位人员
商业／服务业人员
家务劳动者
其他
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18.
家庭人均月收入（单选题）
A. 2000元以下
B. 2000元及以上、4000元以下
C. 4000元及以上、6000元以下
D. 6000元及以上
E. 不清楚
F. 不愿回答
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19.
医疗费用主要支付方式（单选题）
职工基本医保
城乡居民基本医保
自费
其他
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21.
吸烟史（单选题）
从不吸烟
既往吸烟，已戒____年
目前吸烟，累计____年
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22.
饮酒史（单选题）
从不饮酒
既往饮酒，已戒____年
目前饮酒，累计____年
二、骨折与疾病手术资料
23.
受伤时间（填空题）（年月日）（非骨折不填）
24.
受伤时间是否确切（单选题有股骨骨折了才填）
确切
估计
不详
25.
入院时间（填空题）（精确到时间）*
*
26.
术前诊断（填空题）
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27.
本次关节置换原因（单选题）
股骨颈骨折
股骨粗隆间骨折
股骨粗隆下骨折
股骨头缺血坏死
其他
*
29.
手术侧别（单选题）
左侧
右侧
双侧
30.
本次受伤原因（单选题）（没有股骨骨折不填）
低能量跌倒
交通伤
其他
32.
既往其他骨折史（单选题）
无
有
不详
34.
既往骨折部位及发生时间（填空题）
*
35.
已确诊骨质疏松（单选题）
是
否
未评估／不清楚
*
38.
既往骨质疏松治疗（单选题）
无
有
不详
*
41.
共病情况（多选题）【多选题】
无以下共病
心肌梗死
充血性心力衰竭
外周血管疾病
脑血管疾病
痴呆
慢性肺部疾病
结缔组织疾病／风湿性疾病
消化性溃疡病
轻度肝脏疾病
糖尿病，无终末器官损害
糖尿病伴终末器官损害
偏瘫
中重度肾脏疾病
其他
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43.
既往其他关节置换史（单选题）
无
有
*
45.
本次手术名称（填空题）
*
46.
本次手术侧别（单选题）
左
右
47.
手术日期（填空题）年__月__日*
*
48.
手术时长（填空题）分钟
*
49.
受伤至手术间隔（填空题）小时，根据记录计算
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50.
麻醉方式（单选题）
全身麻醉
椎管内麻醉
全身麻醉联合神经阻滞
其他
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52.
术前血红蛋白（g/L）
53.
术后血红蛋白（g/L,未查填无）
*
54.
住院期间输血
是
否
*
56.
调查时术后第几天（填空题）
57.
术后总住院天数（填空题）出院后补录
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58.
调查时功能锻炼情况（多选题）【多选题】
卧床
下床
助行器步行
其他／尚未明确
*
60.
首次下床时间距离术后第几天（填空题）
*
61.
调查前24小时镇痛情况（单选题）
无
有
*
64.
因疼痛追加镇痛（单选题）
无
有
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65.
NRS2002 营养风险评分【多选题】
1分 ：营养轻度受损：近 3 月体重降＞5% / 近 1 周进食 50%~75%
2分：营养中度受损：近 2 月体重降＞5% / BMI18.5~20.5 且状态差 / 进食 25%~50%
3 分：营养重度受损：近 1 月体重降＞5% / BMI＜18.5 且状态差 / 进食＜25%
1 分：髋部骨折、糖尿病、慢阻肺、实体肿瘤等
2 分：脑卒中、腹部大手术、血液肿瘤
3分：颅脑损伤、骨髓移植、重症 ICU
1分：年龄≥70 岁
无以上任何情况
总分
三、骨折前活动与家庭康复支持
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66.
术前Barthl自理能力评分
100分=完全自理；
61～99分=轻度功能障碍；
41～60分=中度功能障碍；
≤40分=重度功能障碍
*
67.
术后Barthl自理能力评分
100分=完全自理；
61～99分=轻度功能障碍；
41～60分=中度功能障碍；
≤40分=重度功能障碍
*
68.
以下问题请按本次骨折前1个月的通常情况作答。
*
69.
骨折／住院前步行能力（单选题）
无需辅助器具独立步行
使用手杖／助行器可独立步行
需他人协助
不能步行
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70.
骨折／住院前日常生活照护需求（单选题）
不需帮助
部分活动需帮助
大部分或全部活动需帮助
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71.
骨折前每周主动活动天数（填空题）
*
72.
骨折前每次主动活动时间（填空题）分钟
*
73.
骨折前主动活动内容（填空题）
*
74.
骨折前主动活动情况（单选题）
有固定活动
无固定活动
记不清
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75.
过去12个月跌倒次数（含本次）（单选题）
填写具体次数
记不清
*
76.
过去12个月跌倒次数:具体次数（填空题）次
*
77.
既往康复训练经历（单选题）
无
有
*
79.
出院后预计主要照护者（单选题）
配偶
子女
其他亲属
护工／机构工作人员
无固定照护者
其他
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81.
预计照护频率（单选题）
全天
部分时段
偶尔
几乎无人照护
尚未确定
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82.
预计每日可获协助时间（单选题）
无
<2小时
2~＜6小时
≥6小时
尚不确定
*
83.
调查前患者是否接受康复指导（单选题）
无
有
*
84.
主要照护者是否接受康复指导（单选题）
无
有
无照护者
不清楚
*
85.
出院后预计居住场所（单选题）
本人家中
子女／亲属家中
康复／养老机构
其他
尚未确定
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87.
居住场所出入是否需要走楼梯（单选题）
不需要／有电梯
需要且无电梯
尚未确定
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88.
居家康复条件（多选题）【多选题】
有可用助行器
有安全练习空间
可获得他人陪同
上述均无
尚未确定
89.
VTE术前评分：    VTE术后评分：
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