体重管理健康调查问卷

您好！欢迎参加本次体重管理健康调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息、生活习惯及体重管理相关情况，以便为您提供更科学的体重管理建议。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
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1.
您的姓名（实名）
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请填写阿拉伯数字，如：30
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4.
基础信息
身高（CM）：
身高（CM）：
体重（KG）：
体重（KG）：
腰围（CM）：
腰围（CM）：
臀围（CM）：
臀围（CM）：
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5.
现病史【多选题】
无现病史
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高尿酸
高血脂
脂肪肝
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6.
既往手术史
若选择“有”，请在后续填空题中填写手术名称及时间
无
有
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8.
服药史【多选题】
无
雌激素
降压药
降糖药
降脂药
其他
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10.
您是否存在以下问题【多选题】
经常饮酒（每周≥3次）
经常吸烟
以上都没有
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11.
您在平时是否可以自己在家做饭
是
否
*
12.
您平时主要通过哪种方式就餐？【多选题】
外卖（如美团、饿了么等）
食堂（单位、学校或社区食堂）
店铺堂食（餐厅、快餐店等店内用餐）
自行带饭
其它
*
13.
三餐饮食规律吗【多选题】
规律
经常不规律
少食多餐
经常不吃早餐
经常吃夜宵
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14.
饮食口味偏好【多选题】
荤素均衡
荤食为主
素食为主
清淡（食盐＜6g/天）
偏咸
偏油腻
嗜甜食
嗜辣
*
15.
饮食情况：主食（请选择数量及种类）【多选题】
＜250g
250-400g
＞400g
白米
五谷杂粮
面条
包子/馒头
*
16.
饮食情况：肉蛋类【多选题】
白肉为主（鱼肉/海鲜/鸡肉等）
频率：1-2次/周
频率：3-4次/周
每天
红肉为主（猪/牛/羊肉等畜肉）
蛋类为主
素食
*
17.
饮食情况：蔬菜类
每天250g以内
每天少于250g
一周摄入3-5次且少于250g
很少摄入
*
18.
饮食情况：水果
每天250g以内
每天250g以上
一周摄入3-5次左右
很少（≤2次）
*
19.
饮食情况：奶及奶制品
每天都有300g或以上
每天＜300g
一周3-5次
很少（≤2次）
*
20.
饮食情况：饮水【多选题】
每天饮水多于1500ml
每天饮水少于1500ml
白开水/淡茶为主
经常喝饮料（每周≥3次）
经常喝浓茶（每周≥3次）
经常喝咖啡（每周≥3次）
*
21.
运动习惯【多选题】
不锻炼
偶尔锻炼（2-3次/周）
经常锻炼（4-7次/周）
有氧运动为主（跑步、快走、登山等）
阻抗运动为主（器械等力量运动）
*
22.
您是否存在睡眠问题【多选题】
睡眠时间较晚（晚上12点后入睡）
睡眠时间短（＜6小时）
入睡困难
经常做梦
以上都正常
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23.
您之前是否尝试过其它减重减脂的方法【多选题】
节食
运动
轻断食
生酮饮食
代餐
减肥药物
其它
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27.
这7天里你希望减掉多少公斤（Kg）
请填写具体数字，如：2
28.
请上传近期（3-6个月内）体检报告附件1
点击上传
29.
请上传近期（3-6个月内）体检报告附件2
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30.
请上传近期（3-6个月内）体检报告附件3
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31.
请上传近期（3-6个月内）体检报告附件4
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32.
请上传近期（3-6个月内）体检报告附件5
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为了确保效果，请您进行体重管理前认真阅读以下内容:
如果您存在以下任意一种情况，体重管理可能会给您带来额外的风险或导致减重效果不佳：1. 孕妇及哺乳期妇女 2. 严重低血糖者 3. 肾上腺皮质长期分泌过量或长期服用激素类药物 4. 消耗性疾病(肿瘤等) 5. 肾病 6. 甲状腺疾病(甲减、甲状腺炎)需说明情况，我们为您提供特殊方案 7. 曾做过重大手术 8. 蛋白质过敏或豆类过敏体质者
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33.
特别声明确认
如对实际情况有所隐瞒导致体重管理过程中出现问题，本公司概不负责。
我已阅读并理解以上内容，承诺如实提供信息
我无法确认上述内容或存在相关情况
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