学龄前儿童口腔健康状况及其影响因素调查问卷

尊敬的家长:您好！本调查旨在了解学龄前儿童口腔健康相关状况及其影响因素，为开展儿童口腔健康教育提供参考。问卷匿名填写，所有资料仅用于科研分析。请根据孩子和家庭的实际情况选择最符合的答案。除特别说明外，每题单选。
一、一般资料
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1. 您孩子的性别
A. 男
B. 女
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2. 您孩子的年龄
A. 3岁
B. 4岁
C. 5岁
D. 6岁
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3. 您孩子目前主要居住地区
A. 城市
B. 城镇
C. 农村
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4. 您孩子是否为独生子女
A. 是
B. 否
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5. 您孩子目前的主要照护者
A. 母亲
B. 父亲
C. 父母共同照护
D. 祖父母或外祖父母
E. 其他亲属
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6. 主要照护者年龄
A. <25岁
B. 25~29岁
C. 30~34岁
D. 35~39岁
E. ≥40岁
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7. 主要照护者最高文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大专
E. 本科
F. 硕士及以上
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8. 家庭平均月收入
A. <5000元
B. 5000~9999元
C. 10000~14999元
D. 15000~19999元
E. ≥20000元
二、儿童口腔健康相关行为
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9. 您孩子从多大年龄开始刷牙
A. <1岁
B. 1~<2岁
C. 2~<3岁
D. ≥3岁
E. 目前尚未规律刷牙
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10. 您孩子目前每天刷牙的次数
A. 不刷牙或偶尔刷牙
B. 每天1次
C. 每天2次
D. 每天3次及以上
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11. 您孩子目前是否使用含氟牙膏
A. 每次均使用
B. 有时使用
C. 从不使用
D. 不清楚所用牙膏是否含氟
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12. 孩子刷牙时，家长帮助或监督的情况
A. 每次都帮助或监督
B. 经常帮助或监督
C. 偶尔帮助或监督
D. 从不帮助或监督
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13. 您孩子吃甜食或饮用甜饮品的频率
A. 几乎不吃或不喝
B. 每周1次及以下
C. 每周2~3次
D. 每周4~6次
E. 每天1次
F. 每天2次及以上
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14. 您孩子进行口腔检查或就诊的情况
A. 从未进行过口腔检查
B. 只有牙痛等问题时才就诊
C. 偶尔主动检查
D. 每年至少检查1次
E. 每半年左右检查1次
三、中文版学龄前儿童口腔健康影响程度量表ECOHIS
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15. 孩子出现牙齿、口腔或颌面部疼痛。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
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16. 因牙齿或口腔问题，孩子饮用冷热饮品有困难。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
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17. 因牙齿或口腔问题，孩子进食某些食物有困难。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
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18. 因牙齿或口腔问题，孩子发音或说话受到影响。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
*
19. 因牙齿或口腔问题，孩子缺席幼儿园、托育或日常活动。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
*
20. 因牙齿或口腔问题，孩子睡眠受到影响。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
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21. 因牙齿或口腔问题，孩子出现烦躁、沮丧或不高兴。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
*
22. 因牙齿或口腔问题，孩子在其他儿童面前避免微笑或大笑。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
*
23. 因牙齿或口腔问题，孩子避免与其他儿童交谈或交流。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
*
24. 因孩子的牙齿或口腔问题，您或其他家庭成员感到不安或困扰。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
*
25. 因孩子的牙齿或口腔问题，您或其他家庭成员感到内疚。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
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26. 因处理孩子的牙齿或口腔问题，您或其他家庭成员需要请假或耽误工作。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
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27. 孩子的牙齿或口腔问题及其治疗给家庭造成经济影响。
从未
几乎没有
偶尔
经常
非常经常
不知道
四、中文版简版口腔健康素养量表HeLD-14
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28. 当需要时，您能够就口腔健康问题寻求另一位专业人员的意见。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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29. 您能够利用获得的口腔健康信息帮助自己或孩子作出合适决定。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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30. 您知道如何预约牙科就诊。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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31. 您知道为了获得牙科就诊服务需要完成哪些步骤。【多选题】
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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32. 您能够主动关注自己或孩子的口腔健康需求。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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33. 您能够安排时间完成有利于口腔健康的事情。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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34. 您能够填写牙科就诊需要的表格或基本资料。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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35. 您能够阅读并理解常见的口腔健康宣传资料。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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36. 您能够按照牙医给出的要求执行口腔治疗或护理措施。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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37. 您能够把牙医提供的建议应用到日常口腔健康管理中。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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38. 需要牙科就诊时，您能够获得家人或他人的陪同与支持。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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39. 需要牙科就诊时，您能够主动向家人或他人寻求帮助和支持。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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40. 家庭经济状况能够承担牙科检查和治疗费用。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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41. 家庭经济状况能够承担牙科药物或口腔护理用品费用。
非常困难或无法做到
较困难
一般
较不困难
没有任何困难
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