基于KANO模型的大型综合公立医院特需门诊患者需求调查问卷

尊敬的患者/家属：

您好！本调查旨在了解患者对大型综合公立医院特需门诊服务的真实需求，为优化特需门诊服务流程、改善就医体验提供依据。
本问卷采用匿名方式，不收集您的姓名、身份证号等可识别个人身份的信息。调查结果仅用于科研与医院管理改进。问卷填写约需8-12分钟，所有问题均无对错之分，请根据您的真实感受作答。
您可自愿决定是否参加，并可随时退出。继续填写即表示您知情并同意参与本研究。
第一部分:基本信息
*
1.
您的年龄:
18~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60~69岁
70岁及以上
*
2.
本问卷由谁填写?
患者本人
患者家属或主要陪诊人员
其他:
*
3.
您的性别:
男
女
*
4.
您家庭人均月收入约为:
5,000元以下
5,000~9,999元
10,000~19,999元
20,000~29,999元
30,000元及以上
不清楚或不便回答
*
5.
您的最高受教育程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
6.
您参加的主要医疗保障类型:
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业健康保险
公费医疗
自费
其他:
*
7.
您目前的居住地:
本市
本省其他地区
外省
第二部分：诊疗信息
*
8.
您是否在最近12个月内本人使用过大型综合公立医院的特需门诊服务?
是
否
*
9.
您本次/最近一次就诊属于:
初诊
复诊
检查结果咨询:
*
10.
过去12个月内，您使用该院特需门诊的次数:
1次
2~3次
4~5次
6次及以上
无
*
11.
 您本次/最近一次主要接受的特需门诊服务是:
特需专科门诊
多学科联合门诊
港澳特约教授门诊
其他:
无
第三部分:KANO患者需求评价
以下每项服务分别从“医院提供该服务”和“医院不提供该服务”两个方向提问。每道题均请选择一个最符合您真实感受的答案:
5分:喜欢 4分:理应如此 3分:无所谓 2分:勉强接受 1分:不喜欢
请注意:正向题和反向题都需要回答，且不存在正确答案。
（一）预约效率
1、多渠道便捷预约
*
12.
正向:如果特需门诊提供手机、电话、现场等多种便捷预约方式，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
13.
反向:如果特需门诊不能提供多种便捷预约方式，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
2、号源与医生信息透明
*
14.
正向:如果预约时能够清楚查看医生专长、出诊时间、剩余号源和服务价格，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
15.
反向:如果预约时不能清楚查看上述信息，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
3、灵活改约与取消
*
16.
正向:如果患者可以方便地改约或取消预约，并及时了解退费规则，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
17.
反向:如果患者不能方便地改约或取消预约，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
4、就诊提醒
*
18.
正向:如果医院在就诊前主动发送时间、地点、携带资料及注意事项提醒，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
19.
反向:如果医院不提供就诊前提醒，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
（二）就诊效率
5、减少等候时间
*
20.
正向:如果患者到院后能够按预约时段就诊，候诊时间较短，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
21.
反向:如果患者到院后仍需长时间候诊，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
6、一站式服务
*
22.
正向:如果特需门诊能够集中完成挂号、缴费、检查预约、取药和后续安排，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
23.
反向:如果上述事项需要患者往返不同窗口或楼层办理，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
7、专人协调与导诊
*
24.
正向:如果就诊过程中有工作人员提供导诊、流程衔接和问题协调，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
25.
反向:如果就诊过程中没有工作人员提供导诊和协调，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
8、检查优先衔接
*
26.
正向:如果特需门诊患者能够获得合理、规范的检查预约协调，减少重复排队，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
27.
反向:如果检查预约不能协调，需要患者自行反复排队，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分

（三）医疗质量

9、专家资质与专业匹配
*
28.
正向:如果医院能够根据患者病情匹配适合的高水平专家，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
29.
反向:如果医院不能根据患者病情匹配适合的专家，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
10、充足的医患沟通时间
*
30.
正向:如果医生能够提供相对充足的问诊和沟通时间，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
31.
反向:如果医生问诊时间较短，患者无法充分表达和咨询，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
11、清晰解释诊疗方案
*
32.
正向:如果医生能够以容易理解的方式解释病情、检查结果、治疗选择及风险，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
33.
反向:如果医生未能清楚解释上述内容，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
12、共同决策
*
34.
正向:如果医生在制定诊疗方案时充分听取患者意愿，并支持患者参与决策，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
35.
反向:如果医生制定诊疗方案时不询问患者意愿，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
13、多学科联合诊疗
*
36.
正向:如果疑难或复杂疾病患者能够根据需要接受多学科专家联合诊疗，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
37.
反向:如果疑难或复杂疾病患者无法获得多学科联合诊疗，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
（四）个性化服务
14、诊后随访
*
38.
正向:如果医院在就诊后根据病情提供复诊提醒、疗效了解或健康指导，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
39.
反向:如果就诊结束后医院不再提供随访或提醒，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
15、连续健康档案
*
40.
正向:如果医院能够整合患者既往就诊、检查和用药信息，减少重复叙述和重复检查，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
41.
反向:如果每次就诊都需要患者重新提供资料，且既往信息无法有效衔接，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
16、个性化诊疗与健康指导
*
42.
正向:如果医院能够结合患者疾病、年龄、生活方式和个人偏好提供个性化建议，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
43.
反向:如果医院只提供统一化建议，不考虑患者个体差异，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
17、线上咨询与复诊
*
44.
正向:如果适宜的患者可以通过线上方式咨询、查看报告或复诊，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
45.
反向:如果医院不提供线上咨询、报告解读或复诊服务，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
（五）就诊环境
18、尊重与礼貌
*
46.
正向:如果医务人员尊重患者、态度友善并耐心回应问题，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
47.
反向:如果医务人员态度冷淡，不能耐心回应患者问题，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
19、隐私保护
*
48.
正向:如果问诊、检查、信息查询和交流过程能够充分保护患者隐私，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
49.
反向:如果患者的病情或个人信息可能被无关人员听到、看到或获取，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
20、舒适独立的候诊环境
*
50.
正向:如果特需门诊提供安静、整洁、座位充足且相对独立的候诊环境，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
51.
反向:如果候诊环境拥挤嘈杂、座位不足或缺少私密性，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
21、特殊人群便利设施
*
52.
正向:如果医院为老年人、残障人士及行动不便患者提供无障碍设施和必要协助，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
53.
反向:如果医院不能为上述患者提供便利设施和必要协助，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
（六）就诊价格
22、费用公开透明
*
54.
正向:如果医院在服务前清楚告知收费标准、费用构成及医保适用情况，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
55.
反向:如果医院未提前清楚告知收费标准和费用构成，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
23、价格与服务价值相匹配
*
56.
正向:如果特需门诊的服务质量、服务内容和就诊效率与其收费水平相匹配，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
*
57.
反向:如果特需门诊收费较高，但服务内容和普通门诊差异不明显，您的感受是:
1分
2分
3分
4分
5分
感谢您的参与和支持！
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