慢性肾脏病血液透析患者液体摄入量达标现状及影响因素研究

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1.
您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-74岁
75岁及以上
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2.
您的性别
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学/大专
研究生及以上
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您家庭的人均月收入约为
3000元及以下
3001-6000元
6001-9000元
9000元以上
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6.
您的医疗费用主要支付方式为
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
公费医疗
商业保险
完全自费
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7.
您是否有饮用茶类或者酒类的习惯
既不喝茶也不喝酒
只喝茶(频率______)
只喝酒(频率______)
既喝茶也喝酒(频率______)
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8.
您所患慢性肾脏病的主要病因是
糖尿病肾病
高血压肾损害
慢性肾小球肾炎
多囊肾
其他
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9.
自确诊慢性肾脏病至今,您的病程约为
1年以内
1~5年
6~10年
10年以上
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10.
您目前共患有几种其他慢性并发症(如高血压、心衰、贫血等)
0种
1-2种
3-4种
5种及以上
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11.
您接受维持性血透治疗的时间
<1年
1-3年
3-5年
>5年
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12.
您的透析频率
每周两次
每周三次
其他
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13.
您目前24小时尿量约为
无尿(<100ml)
少尿(100-400ml)
400-1000ml
>1000ml
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14.
您是否有规律记录每日饮水量的习惯
是,每天都记录
偶尔记录
几乎不记录
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15.
您觉得医护人员对您进行液体管理(限水)方面的指导是否充分
非常充分,详细讲解了方法和重要性
比较充分,但希望了解更多
一般,只是简单告知要限水
不充分,几乎没有得到指导
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16.
透析患者的干体质量(kg)
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17.
 透析患者近期的透析间期体质量增加值(IDWG)(kg)
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18.
请选择最能描绘出您口渴感觉的数字
0代表口腔湿润,没有口渴的感觉;10~30代表有轻度的口渴;31~60代表有中度口渴;61~100代表有重度口渴。
不口渴(0)
非常口渴(100)
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19.
中文版简易疾病感知问卷(BIPQ)
以下问题是关于您对慢性肾脏病的认知,从 0 到 10 这 11 个数字代表您的认知程度,请根据您的真实情况选择其中一个数字,并在其下打√。每个条目采用 0—10 分计分(其中反向计分条目为第 3,4,7 条目)
①这个病对您日常生活的影响大吗?(0-10分从毫无影响到严重影响我的生活)
②您觉得这个病会持续多久?(0-10分从很短时间到永远)
③您觉得自己能控制好这个病吗?(0-10分从绝对不能控制到极大的控制力)
④您觉得现在的治疗(比如透析、吃药)对您有帮助吗?(0-10分从毫无帮助到极其有帮助)
⑤您平时感觉身体不舒服的时候多吗?(0-10分从毫无症状到许多严重的症状)
⑥您会经常担心您的这个病吗?(0-10分从毫无关切到极其关切)
⑦您觉得您了解自己的这个病吗?(0-10分从毫无了解到很清楚的了解)
⑧这个病会让您心情不好(比如生气、害怕、难过)吗?(0-10分从毫无情绪上的影响到情绪上极其受影响)
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20.
您觉得您得这个病,最主要的病因是什么?【请选择3项并排序】
  • ①疾病对生活的影响程度
  • ②疾病预期持续时间
  • ③对疾病的控制感
  • ④治疗帮助程度
  • ⑤症状严重程度
  • ⑥对疾病的关切程度
  • ⑦对疾病的了解程度
  • ⑧疾病对情绪的影响程度
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21.
HD患者液体摄入自我效能分量表
下面的问题想了解您对自己“控制喝水”的信心,请根据您的真实情况选择。
完全没信心有点没信心不确定比较有信心非常有信心
和家人一起吃饭时,我能控制住不多喝汤、喝水。
和家人一起吃饭时,我能控制住不多喝汤、喝水。
知道自己为什么要少喝水之后。
知道自己为什么要少喝水之后。
总的来说,您对自己控制喝水有信心吗?
总的来说,您对自己控制喝水有信心吗?
出门在饭店吃饭时,我能控制好喝水量。
出门在饭店吃饭时,我能控制好喝水量。
心情不好、心烦的时候,我能忍住不多喝水。
心情不好、心烦的时候,我能忍住不多喝水。
感觉压力大、紧张的时候,我能控制住不喝水。
感觉压力大、紧张的时候,我能控制住不喝水。
当我控制喝水感到困难时,我能找到家人或朋友来帮助我、提醒我。
当我控制喝水感到困难时,我能找到家人或朋友来帮助我、提醒我。
看到水、饮料就放在我面前时,我能忍得住不喝。
看到水、饮料就放在我面前时,我能忍得住不喝。
即使有时候嘴里很干、很想喝水,我也能想办法忍过去。
即使有时候嘴里很干、很想喝水,我也能想办法忍过去。
家里来客人、比较热闹时,我也能记得并做到控制喝水。
家里来客人、比较热闹时,我也能记得并做到控制喝水。
我会主动想办法制定饮水的计划来帮助自己控制喝水。(比如用有刻度的杯子、把一天的水分装好)
我会主动想办法制定饮水的计划来帮助自己控制喝水。(比如用有刻度的杯子、把一天的水分装好)
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