706班入学一月回访问卷

家长您好！我是706班班主任黄老师。孩子入学已一月，本次想借这份问卷，把您在家里的看见和我在学校的看见对一对，一起把孩子托住。约需 5–8 分钟，所有信息仅用于班级教育与家校沟通、严格保密。标注「选填」的可留空，其余也欢迎如实填写。谢谢您的信任与配合！
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1. 孩子姓名:（用于老师对应学生档案，仅班主任可见）
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2. 孩子目前的主要照护人是?
A. 父母双方
B. 父亲
C. 母亲
D. 祖辈（祖父母/外祖父母）
E. 其他亲属
F. 其他（请填写）
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3. 平时与孩子共同居住的家庭成员有哪些?【最少选择1项】
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母或外祖父母
D. 兄弟姐妹
E. 其他（请填写）
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4. 家庭结构情况?（选填）
A. 双亲同住
B. 单亲家庭
C. 离异后共同抚养
D. 重组家庭
E. 其他（请填写）
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5. 您觉得目前和孩子的相处状态可以打几分?（0=常冲突，10=很融洽）请填写分数，并简单说说"为什么是这个分数、而不是更低":
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6. 平时您和孩子交流最多的场景是?【多选题】
A. 接送路上
B. 吃饭时
C. 睡前
D. 一起做家务/运动时
E. 其他（请填写）
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7. 孩子在家是否有相对独立、安静的学习空间?
A. 有固定独立空间
B. 有，但需与家人共用
C. 暂无独立空间
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8. 孩子使用手机/平板的情况?【多选题】
A. 无个人设备
B. 有设备，由家长保管
C. 有设备，自主使用
D. 主要用于学习
E. 主要用于娱乐
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9. 您希望学校和家庭在手机/电子设备管理上如何配合?[多行填空]（选填）
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10. 在作息与习惯上，您最希望老师帮忙培养孩子的1个点是?[多行填空]
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11. 除了已登记的特长，孩子还有哪些兴趣或擅长的方面?[多行填空]
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12. 您眼中的孩子性格特点是?【多选题】
A. 内向安静
B. 活泼外向
C. 敏感细腻
D. 好强要赢
E. 慢热
F. 乐于助人
G. 其他（请填写）
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13. 孩子遇到困难或压力时，通常怎么应对?（如:主动倾诉/沉默不语/发脾气/逃避/自己消化）[多行填空]
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14. 孩子的身体状况需要老师特别留意的吗?（如过敏、既往病史、需长期用药等）[多行填空]（选填）
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15. 孩子的睡眠和运动情况大概怎样?[多行填空]（选填）
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16. 您对孩子初中三年最大的期待是?【多选题】
A. 学业进步
B. 养成好习惯
C. 身心健康
D. 交到好朋友
E. 发展兴趣特长
F. 其他（请填写）
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17. 您最希望老师重点关注孩子哪方面?[多行填空]
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18. 您希望以什么方式、什么时段接收孩子的在校情况?【多选题】
A. 微信文字
B. 电话沟通
C. 家长会面谈
D. 错峰私聊
E. 其他（请填写方便时段）
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19. 您是否愿意参与班级事务?【多选题】
A. 家委
B. 活动志愿者
C. 提供资源（讲座/场地/专业支持等）
D. 暂不方便
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20. 您对班级建设或老师有什么建议?[多行填空]（选填）
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21. 是否有需要老师特别留心的家庭困难或特殊情况?（如经济压力、家人健康、近期变故等）[多行填空]（选填）
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22. 其他想对老师说的话?[多行填空]（选填）
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23. 开学这一个月，孩子最明显的变化/适应情况是?[多行填空]（如:更独立了/更累了/交到朋友了/更抗拒上学/作息乱了）
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24. 孩子回家后，聊得最多的是关于?【多选题】
A. 某位老师
B. 某门课
C. 同学朋友
D. 食堂/住宿
E. 没什么特别想说的
F. 其他（请填写）
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25. 目前您最想帮孩子解决的困难是?
A. 学习跟不上
B. 人际交往
C. 作息与手机
D. 情绪状态
E. 暂无特别困扰
F. 其他（请填写）
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26. 经过一个月，您对老师或班级的期待有调整吗?[多行填空]（选填）
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27. 有没有哪件事，您希望和老师单独聊、不方便写在这里的?[多行填空]（选填）
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