小学生心理健康评定量表（MHRSP）

孩子的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

孩子的班级

1班

2班

3班

4班

童年时期抚养人

父母

祖父母(外祖父母)

其他人

孩子和谁同住

父母

祖父母

外祖父母

其他人

是否为独生子女

是

否

家中排行第几

家庭人际关系

好

一般

差

在学习方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
1.不能正确认识字母或拼读音节。
1.不能正确认识字母或拼读音节。
2.不能正确辨认汉字。
2.不能正确辨认汉字。
3.不懂得数的大小和序列关系。
3.不懂得数的大小和序列关系。
4.计算困难。
4.计算困难。
5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
7.一提学习即心烦意乱。
7.一提学习即心烦意乱。
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
9.不能按时交作业或作业质量差。
9.不能按时交作业或作业质量差。
10.考试不及格。
10.考试不及格。

在情绪方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
11.遇到一点小事也担忧。
11.遇到一点小事也担忧。
12.心神不定，坐立不安。
12.心神不定，坐立不安。
13.食欲不振，心慌气促。
13.食欲不振，心慌气促。
14.头痛，失眠，汗多，尿频。
14.头痛，失眠，汗多，尿频。
15.害怕上学，多方逃避。
15.害怕上学，多方逃避。
16.不敢独自出家门。
16.不敢独自出家门。
17.一人独处时恐慌害怕。
17.一人独处时恐慌害怕。
18.无缘无故地闷闷不乐。
18.无缘无故地闷闷不乐。
19.精力下降，活动减少。
19.精力下降，活动减少。
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
20.受到重大刺激不激动、不流泪。

10.

在性格方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
21.心胸窄，猜疑。
21.心胸窄，猜疑。
22.依赖他人。
22.依赖他人。
23.妒忌他人。
23.妒忌他人。
24.胆怯，害羞。
24.胆怯，害羞。
25.自卑，自责。
25.自卑，自责。
26.遇事犹豫不决。
26.遇事犹豫不决。
27.固执，任性。
27.固执，任性。
28.容易发火。
28.容易发火。
29.孤僻，不合群。
29.孤僻，不合群。
30.与人对立。
30.与人对立。

11.

在社会适应方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
31.交新朋友困难。
31.交新朋友困难。
32.在集体合场适应困难。
32.在集体合场适应困难。
33.自我中心，不遵守集体规则。
33.自我中心，不遵守集体规则。
34.不能融洽地与同学相处。
34.不能融洽地与同学相处。
35.与教师或家长发生冲突。
35.与教师或家长发生冲突。
36.被别人误解后耿耿于怀。
36.被别人误解后耿耿于怀。
37.不能和常人一样与异性交往。
37.不能和常人一样与异性交往。
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
39.容易闯祸。
39.容易闯祸。
40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。

12.

在品德方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
41.骂人。
41.骂人。
42.搞恶作剧。
42.搞恶作剧。
43.起哄，无理取闹。
43.起哄，无理取闹。
44.打架斗殴。
44.打架斗殴。
45.故意破坏。
45.故意破坏。
46.考试作弊。
46.考试作弊。
47.说谎。
47.说谎。
48.偷窃。
48.偷窃。
49.逃学。
49.逃学。
50.离家出走。
50.离家出走。

13.

在习惯方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
51.习惯性眨眼。
51.习惯性眨眼。
52.习惯性皱眉或皱额。
52.习惯性皱眉或皱额。
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
54.习惯性点头或摇头。
54.习惯性点头或摇头。
55.习惯性吞咽或打嗝。
55.习惯性吞咽或打嗝。
56.习惯性咳嗽。
56.习惯性咳嗽。
57.习惯性耸肩。
57.习惯性耸肩。
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
59.咬指甲。
59.咬指甲。
60.吸烟或饮酒。
60.吸烟或饮酒。

14.

在行为方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
62.反复检查作业是否做对了。
62.反复检查作业是否做对了。
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
65.注意力不集中，做事有头无尾。
65.注意力不集中，做事有头无尾。
66.上课时小动作多，干扰他人。
66.上课时小动作多，干扰他人。
67.不分场合，特别好动。
67.不分场合，特别好动。
68.做作业时边做边玩。
68.做作业时边做边玩。
69.好冲动，行动鲁莽。
69.好冲动，行动鲁莽。
70.不知危险，好伤人或自伤。
70.不知危险，好伤人或自伤。

15.

在其他方面，孩子的具体表现如何，请您选择：

	经常	偶尔	没有
71.尿床。
71.尿床。
72.口吃。
72.口吃。
73.入睡困难。
73.入睡困难。
74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
75.睡觉不稳，好讲梦话。
75.睡觉不稳，好讲梦话。
76.睡觉时好磨牙。
76.睡觉时好磨牙。
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
79.厌食、限食或拒食。
79.厌食、限食或拒食。
80.身体无病却反复呕吐。
80.身体无病却反复呕吐。