2型DM患者口腔自我管理能力问卷

第一部分 老年口腔健康相关自我效能
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1.
口腔功能
完全没有信心没有信心有信心非常有信心
1.我能很流利地讲话交谈
1.我能很流利地讲话交谈
2.即使口干，我也能轻松地讲话
2.即使口干，我也能轻松地讲话
3.即使没有饮品或汤，我也能轻松吞咽
3.即使没有饮品或汤，我也能轻松吞咽
4.我能咀嚼任何食物
4.我能咀嚼任何食物
5.我可以享受进食的乐趣
5.我可以享受进食的乐趣
6.我可以与他人交流而不担心我的口腔问题（异味牙齿美观、牙齿缺失等问题）
6.我可以与他人交流而不担心我的口腔问题（异味牙齿美观、牙齿缺失等问题）
7.我可以在自己口腔或牙齿感觉不舒服之后很快的恢复
7.我可以在自己口腔或牙齿感觉不舒服之后很快的恢复
8.即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
8.即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
9.我对自己的口腔状况很有自信
9.我对自己的口腔状况很有自信
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2.
口腔卫生习惯
完全没有信心没有信心有信心非常有信心
我能检查自己的口腔清洁程度
我能检查自己的口腔清洁程度
我能观察自己舌头的清洁程度
我能观察自己舌头的清洁程度
我能采取正确的方式来刷牙（如巴氏刷牙法）
我能采取正确的方式来刷牙（如巴氏刷牙法）
我能用牙刷很好的刷牙
我能用牙刷很好的刷牙
我在每餐饭后漱口
我在每餐饭后漱口
我会听取并遵循口腔保健的必要建议
我会听取并遵循口腔保健的必要建议
即使很忙，我也会坚持进行口腔护理
即使很忙，我也会坚持进行口腔护理
我能保持口腔清洁
我能保持口腔清洁
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3.
牙科就诊
完全没有信心没有信心有信心非常有信心很满意
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也将会继续定期地去诊所
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也将会继续定期地去诊所
我会定期去做口腔健康检查
我会定期去做口腔健康检查
即使很忙，我也能定期口腔检查
即使很忙，我也能定期口腔检查
第二部分 糖尿病口腔保健知识、态度与行为调查问卷
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4.
糖尿病口腔保健知识
正确错误
刷牙至少应该每天几次
刷牙至少应该每天几次
使用牙线每天几次
使用牙线每天几次
口腔检查每年几次
口腔检查每年几次
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5.
对待口腔疾病预防和治疗的态度
是否
牙齿有问题才看牙医
牙齿有问题才看牙医
牙齿有洞但不疼，是否看牙医
牙齿有洞但不疼，是否看牙医
人老了牙不好使自然现象
人老了牙不好使自然现象
看牙医使是否会主动告诉牙医自己是糖尿病患者
看牙医使是否会主动告诉牙医自己是糖尿病患者
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6.
口腔保健行为
正确错误
每日刷牙次数
每日刷牙次数
每日使用牙线次数
每日使用牙线次数
选用那种牙刷
选用那种牙刷
采用的刷牙方法
采用的刷牙方法
更换牙刷时间
更换牙刷时间
每年看牙医次数
每年看牙医次数
第三部分 糖尿病口腔健康自我管理行为
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7.
您刷牙的频率
很少或者没有
每月1-4次
每周2-6次
每天1次
每天≥2次
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8.
您使用牙线的频率
很少或者没有
每月1-4次
每周2-6次
每天1次
每天≥2次
*
9.
您每次刷牙时间
＜1分钟
1-3分钟
≥3分钟
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10.
您对不同软硬程度刷毛的牙刷选择
无所谓
硬毛牙刷
中等软硬刷毛牙刷
软毛牙刷
*
11.
您的刷牙方法
随意刷
横刷
竖刷
口腔健康饮食自我管理行为
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12.
您进食以下食品的频率如何
每天2次及以上每天1次每周2-6次每周1次每月1-3次不吃或者很少吃
甜点心及糖果（饼干、蛋糕、面包、巧克力、口香糖）
甜点心及糖果（饼干、蛋糕、面包、巧克力、口香糖）
甜饮料（糖水、碳酸饮料、果汁）
甜饮料（糖水、碳酸饮料、果汁）
加糖的牛奶、茶、豆浆咖啡等
加糖的牛奶、茶、豆浆咖啡等
口腔就医行为
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13.
您多久看一次牙医
没有看过牙医
出现问题时才看牙医
偶尔
6-12个月
6个月以内
口腔健康其它生活习惯自我管理行为
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14.
您吸烟吗
吸
不吸
*
15.
您喝酒的频率
每周＞3次
每周2-3次
每周1次
已经戒酒
从不喝酒
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16.
您看电视的频率
＜1.5小时/天
≥1.5小时/天
不看
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17.
您看电视的时候是否会进食零食
是
否
第四部分 社会支持评定量表
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18.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
19.
近一年来您
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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20.
您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多是邻居都很关心您
*
21.
您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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22.
从家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
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23.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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24.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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25.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2个人
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
26.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常像家人、亲友、组织求援
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27.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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