学生家访记录表

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1.
学生姓名：
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2.
学生性别：
男
女
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3.
学生的出生日期：
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4.
教师家访日期：
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5.
教师家访形式
电话家访
上门家访
视频家访
校园约谈
其他
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6.
教师家访目的【多选题】
常规普访
问题学生跟进
学习习惯指导
行为习惯教育
心理关怀
安全提醒
家校共育沟通
其他
7.
学生居住信息（填至村组、楼栋门牌号）
户籍地址：
实际居住地址：
假期常住地：
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8.
学生在家主要监护与日常照料
平时主要监护人：    
联系电话：
假期主要监护人：
联系电话：
*
9.
学生的家庭成员情况：
父亲姓名：
工作单位或职业：
祖父姓名：
母亲姓名：
工作单位或职业：
祖母姓名：
*
*
10.
家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
留守家庭
重组家庭
隔代抚养
其他
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11.
家庭氛围
和睦
一般
紧张
疏于沟通
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12.
家庭教育方式
民主尊重
严格管教
溺爱迁就
放任不管
简单粗暴
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13.
学生的自主学习
自觉主动
需提醒
基本不学
*
14.

学生的作息规律

很规律
一般
昼夜颠倒
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15.

课外阅读

经常
偶尔
几乎没有
*
16.
屏幕/电子产品使用
需要家长管控
能自控
已产生依赖
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17.
学生每天屏幕/电子产品使用日均约几小时
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18.
学生在家家务劳动参与
经常
偶尔
从不
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19.
学生在家性格表现
活泼开朗
安静内向
急躁
敏感多虑
判若两人
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20.

学生在家的情绪状态

稳定
波动大
易激怒
低落
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21.

学生与同伴交往

主动交友
被动等待
回避交往
矛盾较多
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22.
学生的主要兴趣爱好（如骑自行车、打篮球、看书等）
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23.
家长的主要期望
学业进步
习惯养成
身心健康
品德发展
特长发展
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24.

家长在教育中遇到的困难（可多选）

【多选题】
亲子沟通不畅
手机/网络管理
作业辅导力不从心
孩子情绪难疏导
缺乏有效奖惩方法
家庭成员教育理念冲突
其他
25.
家长对学校/教师的建议
26.
家长承诺与配合措施
27.
家校共育达成一致共育策略（含安全提醒、阶段性目标等）
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