望湖苑社区留守儿童需求调查问卷
问卷说明
尊敬的家长、小朋友：您好！为精准了解留守儿童实际需求，设计贴合社区的关爱服务，本次问卷匿名填写、信息严格保密，感谢您的真实反馈！
开始作答
00:00:00
望湖苑社区留守儿童需求调查问卷
录音中...
一、基本信息
*
1.
孩子年龄
6—7岁
8—9岁
10—12岁
*
2.
孩子性别
男
女
*
3.
居住楼栋
一期步梯楼
二期电梯楼
*
4.
监护类型
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属
二、监护能力
*
5.
监护人年龄
60岁以下
60—70岁
70岁以上
*
6.
监护人文化程度
小学及以下
初中
高中及以上
*
7.
监护人身体健康状况
健康
一般
体弱/有慢性病
*
8.
监护人能否辅导作业
完全不能
偶尔能
能
*
9.
监护人日常精力
充足
一般
不足
三、学习情况
*
10.
日常作业是否有人辅导
完全没有
偶尔有
经常有
*
11.
数学学科学习情况
跟不上
一般
跟得上
*
12.
英语学科学习情况
跟不上
一般
跟得上
*
13.
写作业是否拖拉
经常拖拉
偶尔拖拉
不拖拉
*
14.
在家是否有人督促学习
没有
偶尔
经常
四、情感陪伴
*
15.
父母联系频率
几乎不联系
每周1次
每周多次
*
16.
单次亲子联系时长
5分钟以内
10—15分钟
30分钟以上
*
17.
心里有心事通常向谁倾诉
不说
同学朋友
祖辈监护人
*
18.
是否经常感到孤单、想念父母
经常
偶尔
不会
五、亲子关系质量
*
19.
和爸妈聊天主要聊什么
只问成绩
简单问候
分享生活心事
*
20.
爸妈是否懂你想法
不懂
一般
懂
*
21.
想爸妈时的感受
很孤单
偶尔想
没感觉
*
22.
跟爸妈沟通难吗
难
一般
不难
六、课余生活
*
23.
放学后主要活动
玩手机
看电视
写作业
出去玩
*
24.
每天使用电子产品时长
1小时以上
半小时
很少使用
*
25.
喜欢的课余活动
【多选题】
画画
手工制作
看书
趣味游戏
户外运动
七、安全认知
*
26.
是否了解防溺水知识、知道不能私自下水
了解
了解一点
不了解
*
27.
是否掌握交通安全常识（红灯停、绿灯行）
掌握
了解一点
不掌握
*
28.
是否知道不能接受陌生人零食、玩具，不跟陌生人走
知道
知道一点
不知道
*
29.
独自在家时是否知道紧急求助方式
知道
不知道
八、服务接受意愿
*
30.
是否愿意参加社区课后辅导
愿意
无所谓
不愿意
*
31.
方便参加的时间
周一/周四晚上
周末
都可以
*
32.
喜欢的活动形式
【多选题】
作业辅导
手工绘画
趣味游戏
暖心聊天
评价对象得分
字体大小
望湖苑社区留守儿童需求调查问卷
复制
