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脑梗患者对运动知识、态度及行为状况调查
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—般资料问卷
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（周岁）：
*
3.
您的职业：
*
4.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
5.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
分居
*
6.
您目前同谁居住在一起：
【多选题】
配偶
子女
保姆或护工
独居
其他
*
7.
您的主要照顾者是：
【多选题】
配偶为主
子女为主
配偶和子女
保姆或护工
自己
其他
*
8.
目前，您个人每月的经济收入是：
＜1000元
1000~2000元
2000元以上
*
9.
您疾病诊断的类型为：
【多选题】
脑出血
脑梗塞
脑血栓形成
脑栓塞
短暂性脑缺血发作
不清楚
其他
*
10.
中风次数
1次
2次
3次
3次以上：
11.
您患脑卒中的病程：
年
月
*
*
12.
您目前的主要症状有哪些
【多选题】
偏瘫
言语障碍（如讲话不清楚、听不清楚等）
吞咽困难（如饮食、水呛咳等）
肢体麻木
头痛、头晕
平衡障碍
疼痛
其他
*
13.
自理程度
大部分依赖
部分依赖
小部分依赖
独立完成
*
14.
您住院期间是否受到过专业人员的康复指导？
是
否
*
15.
您出院后是否曾受到过专业人员的康复指导？
是
否
*
16.
性格：
内向
外向
*
17.
居住楼层：
层
脑卒中相关知识、态度问卷
知识部分：
*
18.
您认为脑卒中 （又称脑中风）是
是
否
不知道
是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病
是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病
包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中
包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中
出血性卒中起病急、 发病前有明显诱因(如情绪激动等)
出血性卒中起病急、 发病前有明显诱因(如情绪激动等)
缺血性卒中常在安静状态下起病(如夜间或晨起发病)
缺血性卒中常在安静状态下起病(如夜间或晨起发病)
脑卒中复发率比较高
脑卒中复发率比较高
*
19.
脑卒中的危险因素
是
否
不知道
高血压是脑卒中最常见的危险因素
高血压是脑卒中最常见的危险因素
心脏病和脑卒中有关
心脏病和脑卒中有关
糖尿病和脑卒中有关
糖尿病和脑卒中有关
烟和脑卒中有关
烟和脑卒中有关
大量饮酒和脑卒中有关
大量饮酒和脑卒中有关
超重或肥胖和脑卒中有关
超重或肥胖和脑卒中有关
不良的饮食结构 （如高盐、 高脂饮食） 和脑卒中有关
不良的饮食结构 （如高盐、 高脂饮食） 和脑卒中有关
情绪或性格特征和脑卒中有关
情绪或性格特征和脑卒中有关
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20.
脑卒中出院后的功能锻炼
知道
不知道
出院后坚持功能锻炼的目的
出院后坚持功能锻炼的目的
出院后的功能锻炼的重要性
出院后的功能锻炼的重要性
脑卒中患者适合的锻炼项目和强度
脑卒中患者适合的锻炼项目和强度
卒中后肢体功能锻炼的技巧和范围
卒中后肢体功能锻炼的技巧和范围
脑卒中肢体功能障碍患者正确的坐姿和卧位
脑卒中肢体功能障碍患者正确的坐姿和卧位
如何正确、 省力的进行床、 椅转移
如何正确、 省力的进行床、 椅转移
如何进行正确的站立位练习 （如防治足内翻等）
如何进行正确的站立位练习 （如防治足内翻等）
如何进行正确的歩行练习
如何进行正确的歩行练习
知道什么是有氧运动锻炼
知道什么是有氧运动锻炼
*
21.
预防脑卒中再复发
知道
不知道
定期体检和接受健康指导
定期体检和接受健康指导
预防脑卒中复发的危险因素
预防脑卒中复发的危险因素
预防脑卒中再次复发的用药知识
预防脑卒中再次复发的用药知识
脑卒中发作的预警信号 （即发作的先兆症状）
脑卒中发作的预警信号 （即发作的先兆症状）
脑卒中再次发作后如何处理
脑卒中再次发作后如何处理
态度部分：
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22.
标题
很必要
必要
不必要
1.应该积极控制高血压
1.应该积极控制高血压
2.应该积极治疗心脏病
2.应该积极治疗心脏病
3.应该积极治疗糖尿病
3.应该积极治疗糖尿病
4.如爱发脾气、 易激动应注意改变性格
4.如爱发脾气、 易激动应注意改变性格
5.应该低盐饮食 （如每日食盐小于6克等）
5.应该低盐饮食 （如每日食盐小于6克等）
6.应该低脂饮食 （如少吃肥肉等）
6.应该低脂饮食 （如少吃肥肉等）
7.应该注意减肥、 控制体重
7.应该注意减肥、 控制体重
8.应该戒烟限酒
8.应该戒烟限酒
9.出院后仍应该定期监测胆固醇水平
9.出院后仍应该定期监测胆固醇水平
10.出院后仍应该定期监测血脂
10.出院后仍应该定期监测血脂
很必要
必要
不必要
11.应该定期复查、体检
11.应该定期复查、体检
12.出现不适症状时应及时向医生报告咨询
12.出现不适症状时应及时向医生报告咨询
13.应该经常学习脑卒中防治和功能锻炼知识
13.应该经常学习脑卒中防治和功能锻炼知识
14.发病后坚持功能锻炼和治疗同样重要
14.发病后坚持功能锻炼和治疗同样重要
15.脑卒中患者坚持轻到中等运动（如每周至少活动 3次，每次持续时间超过30-40分钟）
15.脑卒中患者坚持轻到中等运动（如每周至少活动 3次，每次持续时间超过30-40分钟）
16.应该在日常生活中进行锻炼 （如练习买菜、爬楼梯等）
16.应该在日常生活中进行锻炼 （如练习买菜、爬楼梯等）
行为信心评定 (慢性病自我效能问卷）
以下是有关您处理可能出现的问题时的信心问题，请根据您的实际情况进行选择，选择与您情况相符的数字，各数字表示您最近或曾经在解决一些问题时的信心程度
*
23.
由于脑卒中或其他疾病所引起的疲劳可能会阻碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大？
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
由于脑卒中或其他疾病所引起的身体不适或疼痛可能会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大？
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
由于脑卒中或其他疾病所引起的情绪问题可能会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪的信心有多大？）如压抑、焦虑、易激动等）
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
26.
您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大？
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.
为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大？
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事 （如饮食、运动、戒烟酒等），您对此有多大的信心？
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
社会支持评定量表
*
29.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
1个也没有
1~2个
3~5个
6个或6个以上
*
30.
近一年来您：
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
31.
您和邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
32.
您和同事/朋友：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事/朋友很关心您
大多数同事/朋友都很关心您
*
33.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
34.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的
经济支持和解决实际问题的帮助
的来源有：
无任何来源
下列来源（可选多项）
*
35.
曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它（请列出）
*
36.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的
安慰和关心
的来源有：
无任何来源
下列来源（可选多项）
*
37.
曾经得到的安慰和关心的来源有：
【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它（请列出）
*
38.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的 个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼， 以获得支持和理解
*
39.
您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
40.
对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
评价对象得分
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