成人急性胰腺炎患者饮食自我管理行为调查问卷（预调查）

您的姓名

您的年龄

性别

男

女

籍贯

出生日期

就诊医院

宗教信仰

无

有

民族

汉族

其它民族

现居地

农村

城镇/街道

市区

居住情况

独居

非独居

是否工作

是

否

身高（cm）

体重（kg）

是否有子女

否

是，子女数量

家庭收入情况

＜2500元

2500-5000元（含2500及5000元）

5000-10000元（含10000元）

＞10000元

是否知晓急性胰腺炎发病原因

是

否

是否吸烟

是

否

戒烟

是否饮酒

是

否

戒酒

每日睡眠时长

≤6h

6-8h

≥8h

不规律

是否服用安眠药物

否

是，药物名称

急性胰腺炎家族史

有

无

严重程度

轻度

中度

重度

是否复发

否

是，复发次数

住院患者当前住院时长（天）

随访患者已出院天数（天）

住院期间发生并发症情况

	是	否	不清楚
住院期间是否发生过下肢静脉血栓
住院期间是否发生过下肢静脉血栓
住院期间是否发生过门静脉血栓（狭窄）
住院期间是否发生过门静脉血栓（狭窄）
是否合并胰腺/胰周组织坏死感染
是否合并胰腺/胰周组织坏死感染
是否合并消化道瘘（胰瘘、胆瘘等）
是否合并消化道瘘（胰瘘、胆瘘等）
多器官功能障碍（急性肾损伤、呼吸窘迫综合征等）
多器官功能障碍（急性肾损伤、呼吸窘迫综合征等）

此部分为《成人急性胰腺炎患者饮食自我管理行为量表》预调查，该量表条目答案分为“很不符合”、“不符合”、“一般”、“符合”、“很符合”五个选项，请您根据自身情况，选择您认为最符合的选项。

参与性对话

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
当我有机会学习急性胰腺炎的饮食知识，我会积极参加（科普讲座、宣讲会等）
当我有机会学习急性胰腺炎的饮食知识，我会积极参加（科普讲座、宣讲会等）
我会及时向专业人员（医护人员、临床营养师等）请教饮食上存在的疑问
我会及时向专业人员（医护人员、临床营养师等）请教饮食上存在的疑问
医护人员、临床营养师等与我共同评估近期饮食状况，制定并及时调整饮食计划
医护人员、临床营养师等与我共同评估近期饮食状况，制定并及时调整饮食计划
我会与家人、朋友或其他急性胰腺炎病友等共同交流饮食经验
我会与家人、朋友或其他急性胰腺炎病友等共同交流饮食经验
通过共同对话和交流，我更能了解饮食管理的重要性和益处
通过共同对话和交流，我更能了解饮食管理的重要性和益处

饮食行为自信

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
我能理解饮食与急性胰腺炎之间的关联，如高脂饮食、酒精可诱发急性胰腺炎
我能理解饮食与急性胰腺炎之间的关联，如高脂饮食、酒精可诱发急性胰腺炎
我知道哪些食物对急性胰腺炎的康复有好处（如深海鱼类、马铃薯、芸豆等）
我知道哪些食物对急性胰腺炎的康复有好处（如深海鱼类、马铃薯、芸豆等）
我清楚自己目前的身体情况（治疗情况、检查结果等），知道现在应该吃什么
我清楚自己目前的身体情况（治疗情况、检查结果等），知道现在应该吃什么
我相信自己可以坚持健康的饮食习惯，对饮食管理充满信心
我相信自己可以坚持健康的饮食习惯，对饮食管理充满信心
我能准确识别出哪些疾病症状与进食有关，及时与医护人员沟通
我能准确识别出哪些疾病症状与进食有关，及时与医护人员沟通
当我进食后如出现腹痛、腹胀、食欲不振、腹泻、脂肪泻等症状，我主动寻求帮助
当我进食后如出现腹痛、腹胀、食欲不振、腹泻、脂肪泻等症状，我主动寻求帮助
即使尚未取得理想效果，我仍会坚持健康饮食，鼓励自己不气馁和放弃
即使尚未取得理想效果，我仍会坚持健康饮食，鼓励自己不气馁和放弃

情感态度转变

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
我认为急性胰腺炎患者的饮食控制很重要，我会自觉执行
我认为急性胰腺炎患者的饮食控制很重要，我会自觉执行
我能正确理解及落实急性胰腺炎发病后的饮食要求（例如分阶段过渡饮食）
我能正确理解及落实急性胰腺炎发病后的饮食要求（例如分阶段过渡饮食）
我尽量自己做饭，在外就餐也会尽量保持急性胰腺炎的饮食原则
我尽量自己做饭，在外就餐也会尽量保持急性胰腺炎的饮食原则
我会因为自己生病后未能坚持饮食控制而愧疚
我会因为自己生病后未能坚持饮食控制而愧疚
合理饮食积极促进疾病康复，因此我会长期坚持
合理饮食积极促进疾病康复，因此我会长期坚持
为了防止进食不当导致病情反复或加重，所以我在饮食上很注意
为了防止进食不当导致病情反复或加重，所以我在饮食上很注意
当我坚持健康饮食后症状缓解，血糖、甘油三酯等指标正常，我感到成就感并鼓励自己继续坚持
当我坚持健康饮食后症状缓解，血糖、甘油三酯等指标正常，我感到成就感并鼓励自己继续坚持
我不太注重食物的多样性，饮食结构较为固定*
我不太注重食物的多样性，饮食结构较为固定*
饮食限制让我感到焦虑、沮丧*
饮食限制让我感到焦虑、沮丧*

行为实践转变

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
我会提前安排自己的饮食，包括食物种类、用量、用餐时间等
我会提前安排自己的饮食，包括食物种类、用量、用餐时间等
我会定期记录和回顾自己的饮食情况，及时调整不恰当的饮食摄入
我会定期记录和回顾自己的饮食情况，及时调整不恰当的饮食摄入
我尽量自己做饭，在外就餐也尽量保持急性胰腺炎的饮食原则
我尽量自己做饭，在外就餐也尽量保持急性胰腺炎的饮食原则
对于每天计划要吃的东西（如食物重量、营养粉的勺数等），我能全部吃完
对于每天计划要吃的东西（如食物重量、营养粉的勺数等），我能全部吃完
我会坚持吃新鲜蔬菜和水果
我会坚持吃新鲜蔬菜和水果
医生允许时，我遵医嘱添加富含维生素D及含钙食物（虾、低脂乳制品等）
医生允许时，我遵医嘱添加富含维生素D及含钙食物（虾、低脂乳制品等）
我会吃全谷物类食物（如糙米、荞麦、藜麦、燕麦等）
我会吃全谷物类食物（如糙米、荞麦、藜麦、燕麦等）
我会吃含单不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼类，橄榄油，坚果等）
我会吃含单不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼类，橄榄油，坚果等）
我会吃富含优质蛋白的食物（如鸡蛋、牛奶、鸡胸肉等）
我会吃富含优质蛋白的食物（如鸡蛋、牛奶、鸡胸肉等）
我避免吃过多（约超过300克麦片、500克蔬菜/天）富含膳食纤维的食物
我避免吃过多（约超过300克麦片、500克蔬菜/天）富含膳食纤维的食物
我避免吃高脂、高热量的食物
我避免吃高脂、高热量的食物
我避免/限制饮酒以及含酒精的饮料（如酒酿、醪糟、水果甜酒等）
我避免/限制饮酒以及含酒精的饮料（如酒酿、醪糟、水果甜酒等）
在日常饮食过程中，我少量多餐，放慢进食速度
在日常饮食过程中，我少量多餐，放慢进食速度
我会调整吃饭顺序，如先吃蔬菜再吃主食
我会调整吃饭顺序，如先吃蔬菜再吃主食
我会调整烹饪方式，如用蒸煮法代替煎炒法
我会调整烹饪方式，如用蒸煮法代替煎炒法
我会调整食物的口感，来帮助我更好地坚持健康饮食
我会调整食物的口感，来帮助我更好地坚持健康饮食

环境适应与资源利用

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
我能从多渠道获得专业的急性胰腺炎饮食指导或营养咨询服务
我能从多渠道获得专业的急性胰腺炎饮食指导或营养咨询服务
我能很方便地获取适合急性胰腺炎患者的食材（家附近的市场、网络平台等）
我能很方便地获取适合急性胰腺炎患者的食材（家附近的市场、网络平台等）
我会努力为自己创造舒适的用餐环境（如在整洁的餐桌用餐、使用喜欢的餐具等）
我会努力为自己创造舒适的用餐环境（如在整洁的餐桌用餐、使用喜欢的餐具等）
我会思考不同途径来源的饮食指导信息是否有效值得采纳
我会思考不同途径来源的饮食指导信息是否有效值得采纳
我会把不同途径收集到的饮食相关信息应用到我的一日三餐中
我会把不同途径收集到的饮食相关信息应用到我的一日三餐中
当饮食摄入不足时，我有条件获取和服用所需的营养补充剂
当饮食摄入不足时，我有条件获取和服用所需的营养补充剂
我能获得家人对我患病期间特殊饮食要求的理解和支持
我能获得家人对我患病期间特殊饮食要求的理解和支持
我能获得朋友（或同事）提供的饮食支持，包括提供饮食知识、激励与监督等
我能获得朋友（或同事）提供的饮食支持，包括提供饮食知识、激励与监督等
我能获得与我病情相似的病友分享的饮食经验，相互鼓励和帮助
我能获得与我病情相似的病友分享的饮食经验，相互鼓励和帮助
重返工作岗位或回归社会后，我仍能坚持合理饮食
重返工作岗位或回归社会后，我仍能坚持合理饮食
我与家人或朋友等聚餐时也尽量保持合理饮食
我与家人或朋友等聚餐时也尽量保持合理饮食
我能采取多种方式配合饮食管理（适当增加运动、遵医嘱服药、定期复查等）
我能采取多种方式配合饮食管理（适当增加运动、遵医嘱服药、定期复查等）
长期遵循急性胰腺炎饮食要求带来的经济负担让我难以坚持合理饮食*
长期遵循急性胰腺炎饮食要求带来的经济负担让我难以坚持合理饮食*
地域饮食习惯中的不健康因素（辛辣刺激、高油高盐等）会对我的饮食产生影响*
地域饮食习惯中的不健康因素（辛辣刺激、高油高盐等）会对我的饮食产生影响*

总的来说，您认为该量表的条目数量

过多

不多不少

过少

不确定

总的来说，您对于该量表中的各个条目

完全理解

基本理解

较难理解

很难理解

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