手机扫描二维码答题
00:00:00
石榴镇民政服务站老年人服务需求调查问卷
录音中...
尊敬的老年朋友：
您好，我们是厦门市翔安区人和社工服务中心驻石榴镇民政服务站社工，首先衷心感谢您能抽出宝贵的时间来填写本问卷。为了让您能享受到更好的社区服务，也为了我们能更好、更精准开展老年服务工作，特开展此次需求问卷调查，您只需根据实际情况填写，调查数据仅用于有效提升我们的服务质量和精准开展工作，绝不会对外泄露。
感谢您参与此次调研，因有您的支持，我们的服务将会更到位！
*
1.您的性别是？
男
女
*
2.您的年龄是？
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
*
3.您的文化程度是？
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
*
4.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
*
5.您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与孙辈同住
其他
*
6.您现在的主要生活来源： 【多选题】
【多选题】
子女赡养
政府社会救助
劳务工作收入
退休金
其他
*
7.月收入水平：
1000元以下
1000-2000元
2001-3000元
3001元以上
*
8.月支出水平：
1000元以下
1000-1999元
2000-2999元
3000元以上
*
9.主要花销：
餐饮
医疗、护理
日用品
旅游
其他
*
10.您的身体状况如何：
较差，完全需要别人照顾
一般，有些事情需要别人照顾
较好，一般不需要别人照顾
很好，还可以照顾别人
*
11.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】
【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
*
12.是否遵医嘱定时定量服药
是
只有感觉身体不舒服才吃
想起来的时候才吃
其他
*
13.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
保姆或钟点工
其他
*
14.需要时，有几个家人/亲友可以提供帮助
无
1-2个
3-5个
6个以上
*
15.您与邻里关系如何
很好
比较好
一般
不太好
很不好
*
16.您遇到困难时，是否会向邻居请求帮忙
经常会
偶尔会
极少会
根本不会
*
17.当您向邻居求助时，邻居的反应如何
非常乐意
比较乐意
不太乐意
拒绝提供帮忙
*
18.您通常进行什么社交活动：
【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
散步
唱歌/跳舞
旅游
其他
*
19.目前您感到比较困扰的问题是
【多选题】
经济压力
健康状况
居住环境
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
就医行动不便
其他
*
20.您希望为您提供哪些服务：
【多选题】
康复护理/训练
定期探访、志愿者陪伴谈心
协调处理家庭关系（婆媳、姻亲、兄弟姐妹、父母子女等）
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
情绪辅导（死亡、疾病、抑郁、焦虑等）
其他
若有需要我们为您提供紧急服务，请留下您的联系方式，谢谢！
评价对象得分
字体大小
石榴镇民政服务站老年人服务需求调查问卷
复制
