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肺癌患者身心症状和生活质量调研
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本调研旨在了解肺癌患者的身心症状与生活质量情况，您的作答将为相关医学研究提供重要参考。所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实作答，感谢您的配合。
*
1.
请填写您的姓名：
*
2.
请填写您的住院号：
*
3.
您的性别是？
男
女
*
4.
您疼痛严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
5.
您疲劳（或无力）严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
6.
您恶心严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
7.
您失眠（睡眠不好）严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
8.
您苦恼（心烦）严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
9.
您在日常活动（如走路等轻体力活动）时，感到气短（呼吸不顺畅）严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
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10.
您健忘（忘事情）严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
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11.
您胃口差的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
12.
您嗜睡（昏昏欲睡）严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
13.
您口干严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
14.
您感到伤心难过严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
15.
您呕吐严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
16.
您麻木或刺痛严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
17.
您咳嗽严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
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18.
您便秘严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
*
19.
您嗓子疼严重的程度为？
无症状(0)
最严重(10)
第二部分：请您评估过去24小时内，您的症状对以下生活方面的干扰程度。请在0（无干扰）到10（严重干扰）之间选择对应数字。
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20.
您的症状影响一般活动的程度为？
无干扰(0)
严重干扰(10)
*
21.
您的症状影响情绪的程度为？
无干扰(0)
严重干扰(10)
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22.
您的症状影响工作（包括家务劳动）的程度为？
无干扰(0)
严重干扰(10)
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23.
您的症状影响与其他人的关系的程度为？
无干扰(0)
严重干扰(10)
*
24.
您的症状影响走路的程度为？
无干扰(0)
严重干扰(10)
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25.
您的症状影响生活乐趣的程度为？
无干扰(0)
严重干扰(10)
第三部分：医院焦虑抑郁量表，请您选择最符合过去一个月您情绪情况的选项，无需过多思考，直接选择即可。
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26.
我感到紧张（或痛苦）：
根本没有
有时候
大多时候
几乎所有时候
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27.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
*
28.
我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生：
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是有，不太严重
非常肯定和十分严重
*
29.
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
30.
我的心中充满烦恼：
偶然如此
时时，但并不轻松
时常如此
大多数时间
*
31.
我感到愉快：
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
*
32.
我能够安闲而轻松的坐着：
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
33.
我对自己的仪容失去兴趣：
我仍像以前一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做的那样关心
肯定
*
34.
我有点坐立不安，感到非要活动不可：
根本没有
并不很多
是不少
确实非常多
*
35.
我对一切都是乐观向前看的：
差不多是这样
并不完全是这样
很少这样做
几乎从不这样做
*
36.
我突然发现有恐慌感：
根本没有
并不经常
非常肯定，十分严重
确实很经常
*
37.
我好像感到情绪在逐渐低落：
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
*
38.
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了：
根本没有
有时
很经常
非常经常
*
39.
我能够欣赏一本好书或一个好的电视节目：
常常如此
有时
并非经常
很少
第四部分：生活质量。请您根据过去一周的实际情况，选择对应选项，选项含义如下：1代表没有，2代表有一点，3代表有一些，4代表非常多。
*
40.
请选择符合您情况的选项：
没有（1）
有一点（2）
有一些（3）
非常多（4）
当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
长距离步行时，您是否感到困难？
长距离步行时，您是否感到困难？
在户外短距离散步时，您是否感到困难？
在户外短距离散步时，您是否感到困难？
在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？
在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？
您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？
您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？
您的工作或者日常活动是否受到体能限制？
您的工作或者日常活动是否受到体能限制？
您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
您曾感到气短吗？
您曾感到气短吗？
您有过疼痛吗？
您有过疼痛吗？
您曾需要休息吗？
您曾需要休息吗？
没有（1）
有一点（2）
有一些（3）
非常多（4）
您曾感到睡眠不好吗？
您曾感到睡眠不好吗？
您曾感到虚弱吗？
您曾感到虚弱吗？
您曾感到没有胃口吗？
您曾感到没有胃口吗？
您曾感受到恶心想吐吗？
您曾感受到恶心想吐吗？
您曾呕吐过吗？
您曾呕吐过吗？
您曾有便秘吗？
您曾有便秘吗？
您曾有过腹泻？
您曾有过腹泻？
您曾感觉疲乏吗？
您曾感觉疲乏吗？
疼痛妨碍您的日常活动吗？
疼痛妨碍您的日常活动吗？
您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？
您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？
没有（1）
有一点（2）
有一些（3）
非常多（4）
您曾感到紧张吗？
您曾感到紧张吗？
您曾感到担心吗？
您曾感到担心吗？
您曾感到容易动怒吗？
您曾感到容易动怒吗？
您曾感到情绪低落吗？
您曾感到情绪低落吗？
您曾经感到记事困难吗？
您曾经感到记事困难吗？
您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭活动吗？
您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭活动吗？
您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？
您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？
*
41.
您如何评定过去一周中您的总体健康情况？请在1（很差）到7（很好）之间选择
很差(1)
很好(7)
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42.
您如何评定过去一周中您的总体生命质量？请在1（很差）到7（很好）之间选择
很差(1)
很好(7)
*
43.
肺癌相关症状评估：
没有（1）
有一点（2）
有一些（3）
非常多（4）
您经常咳嗽吗？
您经常咳嗽吗？
您咳血吗(痰中带血)
您咳血吗(痰中带血)
您休息时感到气短吗？
您休息时感到气短吗？
您散步时感到气短吗？
您散步时感到气短吗？
您爬楼梯时感到气短吗？
您爬楼梯时感到气短吗？
您有过口腔或舌头疼痛吗？
您有过口腔或舌头疼痛吗？
您有过吞咽困难吗？
您有过吞咽困难吗？
您有过手脚发麻/刺痛吗？
您有过手脚发麻/刺痛吗？
您有过脱发吗？
您有过脱发吗？
您有过胸痛吗？
您有过胸痛吗？
您有过手臂或肩膀疼痛吗？
您有过手臂或肩膀疼痛吗？
您有过身体其他部位的疼痛吗？
您有过身体其他部位的疼痛吗？
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44.
如果您有身体其他部位的疼痛，请说明疼痛部位：
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45.
您服用过止疼药吗？
是
否
*
46.
如果您服用过止疼药，请评估止疼效果：
没有作用（1）
有一点作用（2）
有一些作用（3）
作用非常好（4）
止疼药的作用如何？
止疼药的作用如何？
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