问卷一：贵州省老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：
       您好！我们是重庆医科大学贵州社科课题组，正在开展贵州省养老服务体系建设的调查研究。本问卷旨在了解您的养老生活状况和服务需求，为完善我省养老服务政策提供参考。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，仅用于学术研究。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
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1.您的性别：
男
女
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2.您的年龄：
60-69 岁
70-79 岁
80 岁及以上
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3.您的民族：
汉族
苗族
布依族
侗族
土家族
彝族
其他
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4.您的现居住地：
城市（市中心/城区）
县城
乡镇
农村（村寨）
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5.您的婚姻状况：
已婚且共同生活
已婚但分居
丧偶
离异
未婚
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6.您的受教育程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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7.您目前的主要生活来源：
【多选题】
养老金/退休金
子女赡养
政府救助/低保
自己劳动收入
储蓄/投资
其他
8.您目前每月可用于养老消费的金额：*
生活照料服务（请保姆/钟点工、助餐、助洁、助浴）：元
医疗健康服务（自费买药、康复护理、健康管理、体检）：元
精神文化服务（文化娱乐、老年旅游、老年教育）：元
养老机构费用（入住养老院的自付部分）：元
适老化产品（辅助器具、适老化改造、智能设备）：元
第二部分：居住与家庭状况
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9.您目前的居住方式：
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住（隔代居住）
与其他亲属同住
入住养老机构
其他
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10.您的子女情况（如有多名子女，按主要情况填写）：
无子女
有子女，均在本地
有子女，部分在外地务工/工作
有子女，全部在外地务工/工作
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11.您与子女/亲属的联系频率：
每天联系
每周几次
每月几次
很少联系
无子女/亲属可联系
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12.您身边是否有可提供日常照料的亲属？
有，且能提供帮助
有，但因各种原因无法提供帮助
没有
第三部分：健康状况
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13.您如何评价自己的健康状况？
很好
较好
一般
较差
很差
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14.您是否患有以下慢性疾病：
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病/冠心病
中风/脑血管疾病
关节炎
骨质疏松
风湿/类风湿
慢性肺病
老年痴呆/认知障碍
无慢性病
其他
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15.您的日常生活自理能力（吃饭、穿衣、上厕所、洗澡、室内走动等）：
完全自理，不需要帮助
部分需要他人帮助
大部分需要他人帮助
完全不能自理
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16.过去一年内，您是否因健康问题跌倒过？
从未跌倒
跌倒过 1 次
跌倒过 2 次及以上
第四部分：养老服务需求
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17.您目前最需要的养老服务是：
【请选择3项】
助餐服务（送餐/食堂）
助洁服务（打扫卫生、洗衣等）
助浴服务
助医服务（陪同就医、上门看病）
康复护理
健康管理（体检、健康咨询）
精神慰藉（聊天陪伴、心理疏导）
文化娱乐（棋牌、唱歌、健身活动）
日间照料（白天有人照看）
夜间照料/短期托养
紧急救助（一键呼叫等）
法律援助/权益维护
其他
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18.您对以下服务项目的需求程度如何？（1=完全不需要，2=不太需要，3=一般，4=比较需要，5=非常需要）
完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
助餐（送餐/社区食堂）
助餐（送餐/社区食堂）
助洁（打扫卫生、洗衣）
助洁（打扫卫生、洗衣）
助浴
助浴
助医（陪同就医）
助医（陪同就医）
上门康复护理
上门康复护理
定期健康体检
定期健康体检
慢性病管理指导
慢性病管理指导
精神慰藉/陪伴聊天
精神慰藉/陪伴聊天
文化娱乐活动
文化娱乐活动
日间照料
日间照料
紧急救助
紧急救助
适老化改造咨询
适老化改造咨询
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18-1.您是否愿意参加社区组织的老年互助小组或志愿服务活动？
愿意
看情况
不愿意
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19.您是否愿意使用付费的养老服务？
愿意
看价格而定
不愿意
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20.如果需要付费购买养老服务，您每月最多能承担多少费用？
100 元以下
101-300 元
301-500 元
501-1000 元
1001 元以上
第五部分：服务知晓与使用
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21.您是否知道您所在的社区（村）有养老服务设施（如养老服务站、日间照料中心、老年食堂等）？
知道，且知道具体位置
知道有，但不知道在哪里
不知道有
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22.您是否使用过社区（村）提供的养老服务？
经常使用
偶尔使用
使用过一两次
从未使用过
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23.您在享受或了解社区（村）养老服务的过程中，是否遇到过以下障碍？
【多选题】
不知道有这些服务
觉得自己用不上
服务质量不好/不信任
价格太贵，负担不起
距离太远，不方便
服务时间不合适
觉得不好意思/不习惯
有需求但社区提供的服务不合适
怕被人说闲话/觉得丢面子
其他
没有遇到障碍
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24.您是否了解政府为老年人提供的补贴或优惠政策（如高龄津贴、养老服务补贴等）？
了解并享受过
了解但未享受
不太了解
完全不了解
第六部分：养老意愿与满意度
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25.您更倾向于哪种养老方式？
居家养老（在家由家人或请人照料）
社区养老（白天去社区服务站，晚上回家）
机构养老（入住养老院/老年公寓）
视情况而定（请说明原因）
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26.如果选择机构养老，您最看重的是什么？
【请选择3项】
价格合理
离家近
医疗条件好
伙食质量
服务态度
居住环境
有熟人一起
其他
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27.您对目前可获得的养老服务的总体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/无法评价
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28.您认为当前养老服务最需要改进的地方是什么？
【多选题】
增加服务种类
提高服务质量
降低服务价格
增加服务网点/方便可达
加大政策宣传力度
增加专业护理人员
其他
第七部分：社会网络与信任
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29.您在有困难时（如生病、需要人帮忙时）最常向谁求助？
子女
其他亲属
邻居/同村人
村干部/社区干部
养老服务站/机构工作人员
没有人可求
其他
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30.您更信任哪种人为您提供养老服务？
本村/本社区的人
村干部/社区干部
外面来的专业机构人员
说不清楚，看情况
都不太信任
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31.您对完善贵州省养老服务有什么建议？
感谢您的配合！祝您身体健康、生活愉快！
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