社区医养结合服务需求现状问卷调查表

亲爱的爷爷\奶奶：

您好！我们是XX医养结合课题组研究成员，目前正在对老年人医养结合养老服务需求情况进行匿名问卷调查，目的是了解老年人对医养结合养老服务的需求，为社区提供医养结合养老服务发展提供参考依据。

关于您所提供的信息，我们郑重承诺将予以严格保密，收集到的数据仅用于科研使用。

如果您同意参与我们的调查问卷，请您接下来如实填写下列问卷。感谢您的支持与配合。
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1、您的性别:
A 男
B 女
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2、您的年龄:
A 60-64 岁
B 65-69 岁
C 70-79 岁
D 80岁以上
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3、您的文化程度:
A 小学及以下
B 初中
C 高中
D 大专及以上
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4、您的月收入:
A 1000 以下
B 1000-3000
C 3000-5000
D 5000 以上
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5、您现在或退休以前从事的职业:
A 政府机关及事业单位工作人员
B 企业职工
C 私营业主
D 务农
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6、您与子女的关系如何:
A 非常好，经常探望
B 很好，空余时间探望
C 一般，电话联系
D 比较差，联系较少
E 非常差，几乎不联系
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7、您目前的居住状况:
A 与配偶居住
B与子女居住
C 独居
D养老机构
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8、你更愿意选择哪种养老方式?
A 家庭养老
B 社区养老
C 机构养老
D嵌入式社区养老
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9、您认为您的自理能力怎么样?
A 完全自理
B 比较能自理
C 一般
D 比较差
E 完全不能自理
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10、您是否患有以下慢性病?
高血压
糖尿病
冠心病
脑梗塞
没有
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11、您在生活中出现过抑郁的情况吗?
A 经常
B 偶尔
C 一般
D 几乎不
E 完全没有
*
12、您生活中有感觉到孤独的情况吗?
A 经常有
B 偶尔
C 一般
D 几乎没有
E 完全没有
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13、您有医疗保险吗?
A 有
B 没有
*
14、您有养老保险吗?
A 有
B 没有
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15、您一年的的平均医药支出为多少?
A 1000 元以下
B 1000-3000 元
C 3000-5000 元
D 5000 元及以上
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16、您了解医养结合嵌入式社区养老模式吗?
A 没听说过
B 听说过但不了解
C 非常熟悉
D 一般了解
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17、如果您参加医养结合嵌入式社区养老服务的话，最希望提供以下哪几种服务?【最少选择2项】
老年助餐服务
日常生活、起居购物服务
康复训练和常规护理服务
参与志愿服务活动
心理咨询及疏导服务
上门医疗看病服务
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18、您最高能接受的入住“医养结合”机构的支付价格(元/人/月)
A 1000元以下
B 1000-2000元
C 2000-3000元
D 3000元以上
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19、目前政府大力推广医养结合的嵌入式社区养老服务，对此您的看法是
A 非常支持
B 比较支持
C 中立
D 比较不支持
E 非常不支持
*
20、若您参与医养结合嵌入式社区养老服务，您有什么建议? （选填）
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