上海冬雷慢病管理用户基础数据采集表

您好！本问卷由上海冬雷脑科医院发起，收集信息仅用于慢病管理。我院严格保护患者隐私，所有数据加密保管，绝不外泄、不作商业用途。请如实填写，感谢配合！
一、基本信息
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
身高：厘米，体重：千克（公斤）
*
4.
请选择民族
5.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
6.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
7.
工作性质
二、既往病史、家族史、用药史
*
8.
慢病与病史【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
痛风
慢性肾病
脂肪肝
胃炎/反流
睡眠障碍
甲状腺疾病
其他：
无
*
9.
手术史
无
有
*
12.
家族史【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
高尿酸及痛风
肿瘤
无
13.
过敏史
药物过敏：
食物过敏：
14.
当前用药记录
*
15.
保健品/营养品/补充剂
无
有
三、生活方式评估
*
16.
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
吸烟
*
17.
饮酒情况
从不
偶尔
经常
*
18.
运动类型【最少选择1项】
快走
慢跑
游泳
骑行
力量
无
19.
运动时长：次/周，每次分钟
日均步数，静坐时长：小时/日*
四、饮食习惯
*
20.
外卖频率【多选题】
几乎每天
每周3~5次
每周1~2次
很少
*
21.
主食情况
*
22.
油脂情况
*
23.
每日饮水量（ml）
*
24.
口味【最少选择1项】
清淡
咸
油
甜
辣
五、睡眠与压力
25.
入睡时间：；起床时间：
睡眠时长：小时*
*
26.
睡眠质量
*
27.
压力等级
轻
中
重
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