社区居家养老服务需求与使用情况调查问卷

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2.

您目前长期居住地区属于:

A. 城市社区

B. 城镇社区

C. 农村地区

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3.

您家中老人或您本人目前是否存在养老服务需求?

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4.

请根据您本人或家庭对以下社区养老服务的需求程度进行评价。

1＝完全不需要，2＝不太需要，3＝一般，4＝比较需要，5＝非常需要

	1	2	3	4	5
日常生活照料，如助餐、助洁、代购等
日常生活照料，如助餐、助洁、代购等
基础医疗服务，如健康检查、慢病管理、用药指导等
基础医疗服务，如健康检查、慢病管理、用药指导等
康复护理服务，如康复训练、居家护理等
康复护理服务，如康复训练、居家护理等
紧急救援服务，如紧急呼叫、意外事故协助等
紧急救援服务，如紧急呼叫、意外事故协助等
精神慰藉服务，如陪伴、心理疏导、聊天交流等
精神慰藉服务，如陪伴、心理疏导、聊天交流等
文化娱乐服务，如兴趣活动、文体活动、老年课堂等
文化娱乐服务，如兴趣活动、文体活动、老年课堂等
上门服务，如上门理发、家政、维修等
上门服务，如上门理发、家政、维修等
养老信息咨询服务，如政策咨询、养老资源介绍等
养老信息咨询服务，如政策咨询、养老资源介绍等

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5.

请根据您对所在社区养老服务实际情况的了解进行评价。

1＝非常不同意，2＝不同意，3＝一般，4＝同意，5＝非常同意

	1	2	3	4	5
我所在社区能够提供较为丰富的养老服务项目
我所在社区能够提供较为丰富的养老服务项目
社区养老服务设施和场所较为完善
社区养老服务设施和场所较为完善
社区养老服务人员数量基本能够满足需求
社区养老服务人员数量基本能够满足需求
社区养老服务人员具有较好的专业能力
社区养老服务人员具有较好的专业能力
老年人在需要时能够比较方便地获得社区养老服务
老年人在需要时能够比较方便地获得社区养老服务
社区提供养老服务的时间安排比较合理
社区提供养老服务的时间安排比较合理
社区能够较及时地了解和回应老年人的养老需求
社区能够较及时地了解和回应老年人的养老需求

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6.

请根据您的实际感受，对以下说法进行评价。

1＝非常不同意，2＝不同意，3＝一般，4＝同意，5＝非常同意

	1	2	3	4	5
社区目前提供的养老服务总体符合老年人的实际需要
社区目前提供的养老服务总体符合老年人的实际需要
老年人较需要的服务，社区大多能够提供
老年人较需要的服务，社区大多能够提供
社区养老服务的数量总体能够满足老年人的需求
社区养老服务的数量总体能够满足老年人的需求
社区养老服务的质量总体能够达到老年人的期望
社区养老服务的质量总体能够达到老年人的期望
社区现有养老服务能够覆盖不同类型老年人的需求
社区现有养老服务能够覆盖不同类型老年人的需求

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7.

您本人或家中老人是否使用过社区提供的养老服务?

A. 经常使用

B. 偶尔使用

C. 听说过但未使用

D. 不知道社区是否提供相关服务

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8.

如果有需要，您本人或家中老人是否愿意使用社区养老服务?

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