松湖排中 3 月 “文明礼貌月” 活动成效调查问卷（教师版）

尊敬的老师：您好！为全面了解我校 3 月 “文明礼貌月”（主题：讲文明话、做文明事、成文明人）活动开展实效，精准掌握各班级在文明习惯、言行规范、班风学风、仪容仪表等方面的真实转变，便于后续德育工作优化提升，特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于活动总结，请您结合班级实际客观填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

*
1.
您所教年级：
七年级
八年级
九年级
*
2.
您的身份
班主任
科任教师

二、班级文明转变情况（请按实际勾选）

（一）文明用语转变

*
3.
班级说脏话、粗话现象
明显减少
略有减少
无变化
有所增多
*
4.
学生主动使用 “请、谢谢、对不起、您好” 等礼貌用语频率
显著提高
有所提高
无变化
有所降低
（二）文明行为转变
*
5.
班级追逐打闹、粗鲁行为等现象
基本杜绝
明显减少
略有减少
无变化
*
6.
学生见面是否能问好？
很好
较好
一般
较差

（三）文明守护转变

*
7.
课桌文化、乱涂乱画现象
完全杜绝
明显减少
略有减少
无变化
*
8.
校园卫生维护、公物爱护情况
明显变好
略有变好
无变化
有所变差
*
9.
课堂纪律、自习秩序情况
显著提升
有所提升
无变化
有所下降

（四）仪容仪表规范转变

*
10.
学生发型规范（不染发、不烫发、不理怪异发型）情况
全部规范
基本规范
少数不合格
较多不合格
*
11.
学生着装整洁、按要求穿校服情况
全部规范
基本规范
偶尔不规范
经常不规范
*
12.
学生佩戴首饰、化妆、涂指甲等情况
完全杜绝
明显减少
略有减少
无变化
*
13.
班级整体仪容仪表风貌
显著提升
有所提升
无变化
有所下降

（五）班级活动落实转变

*
14.
班级文明宣誓、黑板报 / 签名、文明打卡等任务完成质量
优秀
良好
一般
较差
*
15.
班级 “文明监督岗”、榜样表扬、日常巡查落实情况
落实到位
基本落实
偶尔落实
未落实

（六）整体班风与氛围转变

*
16.
班级文明氛围、和谐程度
显著提升
有所提升
无变化
有所下降
*
17.
不文明行为整改效果
全部整改
大部分整改
部分整改
极少整改

三、主观评价与建议

18.
您认为班级文明建设中仍存在的问题有哪些？
19.
您对后续文明礼貌常态化、德育工作的建议：
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