老年脑卒中吞咽障碍患者营养状况调查问卷

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1. 年龄（填空题）
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2. 性别（单选题）
男
女
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3. 文化程度（单选题）
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4. 婚姻状况（单选题）
已婚
未婚
离异
丧偶
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5. 居住状况（单选题）
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
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6. 职业状态（单选题）
退休
在职
无业
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7. 月收入（元）（单选题）
＜1000
1000-3000
3001-5000
＞5000
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8. 医保类型（单选题）
职工医保
居民医保
新农合
自费
其他（请注明）
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9. 脑卒中类型（单选题）
缺血性
出血性
混合型
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10. 病程（发病至今）（单选题）
＜1个月
1--3个月
3--6个月
6个月--1年
＞1年
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11. 是否首次发病（单选题）
是
否
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12. 合并疾病（可多选）（多选题）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
感染
其他（请注明）
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13. 目前进食方式（单选题）
正常经口进食
糊状食物经口进食
鼻饲
经皮内镜下胃造口（PEG）
肠内营养制剂
静脉营养
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14. 是否接受营养支持（单选题）
是
否
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16. 吞咽障碍持续时间（填空题）（单位:个月）
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17. 是否存在误吸/吸入性肺炎史（单选题）
是
否
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18. 食欲情况（单选题）
极差
较差
一般
较好
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19. 对食物的咀嚼能力（单选题）
困难
一般
良好
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20. 洼田饮水试验（由调查员填写）（单选题）
Ⅰ级:能一次喝完，无呛咳（正常）
Ⅱ级:能两次以上喝完，无呛咳（轻度障碍）
Ⅲ级:能一次喝完，但有呛咳（中度障碍）
Ⅳ级:两次以上喝完，且有呛咳（中重度障碍）
Ⅴ级:难以喝完，频繁呛咳（重度障碍）
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21. 吞咽障碍结局和严重程度量表（DOSS)（单选题）
1分:不能经口进食，完全依赖管饲
2分:仅能进食糊状食物，需大量协助
3分:仅能进食软食，需部分协助
4分:能进食普通食物，但需特殊准备/少量多次
5分:进食正常，无吞咽困难
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22. 体重（kg）（填空题）
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23. 身高（cm）（填空题）
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24. BMI（kg/m²）（填空题）
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25. 营养风险筛查量表（NRS2002）总分（填空题）
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26. MNA简表-食欲下降（单选题）
0=食欲严重下降
1=中度食欲不振
2=没有食欲不振
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27. MNA简表-过去3个月体重（单选题）
0=体重减轻大于3KG
1=不知道
2=体重减轻在1-3KG之间
3=没有体重减轻
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28. MNA简表-活动能力（单选题）
0=卧床不起
1=能下床，但不能出去
2=能出去
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29. MNA简表-心理压力/急性疾病（单选题）
0=有
2=无
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30. MNA简表-神经心理问题（单选题）
0=严重的痴呆或抑郁症
1=轻度痴呆
2=没有心理问题
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31. MNA简表-BMI（单选题）A0.<19B1.19-21C2.21-23D3.≥23
0= ＜19
1= 19-21
2= 21-23
3= ≥23
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32. MNA总分（填空题）
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33. 白蛋白（ALB）（填空题）（单位g/L）
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34. 前白蛋白（PA）（填空题）（单位mg/L）
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35. 总胆固醇（TC）（填空题）（单位mmol/L）
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36. 转铁蛋白（TRF）（填空题）（单位g/L）
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37. Barthel指数评分（填空题）（满分100）
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38. 日常生活能力（ADL）（单选题）
完全依赖
部分依赖
基本自理
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39. 是否存在抑郁/焦虑情绪（单选题）
是
否
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40. HAMD-忧郁情绪（单选题）
0=无
1=问到才说
2=自发表达忧郁
3=表情音调中流露
4=言行极著
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41. HAMD-有罪感（单选题）
0=无
1=责备自己
2=反复思考自己过失
3=有罪恶妄想
4=威胁幻觉
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42. HAMD-自杀（单选题）
0=无
1=感生活没意义
2=常想与死相关的事
3=自杀念头
4=有严重自杀行为
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43. HAMD-入睡困难（单选题）
0=无
1=有时有
2=每晚有
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44. HAMD-睡眠不深（单选题）
0=无
1=轻度
2=严重
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45. HAMD-早醒（单选题）
0=无
1=醒后能睡
2=醒后不能睡
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46. HAMD-工作和兴趣（单选题）ABCDE
0=无
1=问到才说
2=自发表达兴趣减退
3=活动少，效率降
4=停止工作
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47. HAMD-阻滞（缓慢）（单选题）
0=无
1=轻度缓慢
2=明显缓慢
3=交谈困难
4=木僵
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48. HAMD-激越（单选题）
0=无
1=有点心神不定
2=明显心神不定
3=不能静坐
4=小动作多
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49. HAMD-精神性焦虑（单选题）
0=无
1=问到才说
2=自发表达
3=表情音调中流露
4=明显惊恐
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50. HAMD-躯体性焦虑（单选题）
0=无
1=轻度
2=中度
3=重度
4=影响生活
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51. HAMD-胃肠道症状（单选题）
0=无
1=食欲减退
2=需要用消化药
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52. HAMD-全身症状（单选题）
0=无
1=疼痛或疲倦
2=症状明显
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53. HAMD-性症状（单选题）
0=无
1=性欲减退
2=症状明显
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54. HAMD-疑病（单选题）
0=无
1=过分关注身体
2=反复考虑健康问题
3=有疑病妄想
4=同时有幻觉
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55. HAMD-体重减轻（单选题）
0=无
1=可能有
2=肯定有
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56. HAMD-自知力（单选题）
0=无
1=承认有病
2=否认有病
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57. 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分（填空题）
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58. 汉密尔顿抑郁量表程度分级（单选题）
无抑郁（＜8分）
轻度抑郁（8--16分）
中度抑郁（17--23分）
重度抑郁（≥24分）
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59. 是否存在认知功能障碍（单选题）
是
否
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60. 是否有牙齿缺失/口腔问题影响进食（单选题）
是
否
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61. 是否有照顾者协助进食（单选题）
是
否
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62. 是否有康复训练（单选题）
是
否
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63. 是否有使用药物影响食欲/消化（单选题）
是
否
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65. 是否有吸烟史（单选题）
是
否
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66. 是否有饮酒史（单选题）
是
否
67. 备注（填空题）（可记录特殊情况、患者配合程度、其他未涵盖信息）
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