汉昌汉昌学校2025年学生特异特质与心理异常情况排查表
问卷说明
尊敬的家长:
您好！为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合。全面了解学生体质状况，科学合理的安排学生各项活动，现进行学生特异性体质调查。敬请家长或监护人密切配合。调查您孩子的健康状况，您的孩子如患有或曾经患有过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效。如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。本调查是为了保护孩子健康成长，请各位家长如实填写。敏感信息，学校会做好保密工作。
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汉昌汉昌学校2025年学生特异特质与心理异常情况排查表
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*
1.孩子的姓名：
*
2. 孩子的性别是？
男
女
*
3.孩子所在的年级
【请选择1项】
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4.孩子所在班级
*
5. 孩子是否为留守儿童？
是
否
*
6. 孩子是否有特异体质（如哮喘、过敏等）？
是
否
*
. 如果孩子有特异体质，请具体说明情况（如无则填写“无”）：
*
7.孩子的上下学方式
【多选题】
走路
私家车
摩托车
*
8. 孩子是否属于贫困生？
是
否
*
9. 您认为孩子目前的心理状态是否健康？
非常健康
比较健康
一般
不太健康
非常不健康
*
10. 孩子的主要照顾者是谁？
父母双方
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
*
11. 孩子每天的睡眠时间大约是？
8小时及以下
8-9小时
9-10小时
10小时及以上
*
孩子的家庭详细住址是？
紧急联系人一姓名
*
紧急联系人一的联系电话是？
*
紧急联系人一与孩子的关系是？
*
紧急联系人二的姓名是？
*
紧急联系人二的联系电话是？
*
紧急联系人二与孩子的关系是？
*
您还有其他需要向学校说明的关于孩子的特殊情况或需求吗？
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