老年人中医体质类型调查问卷

尊敬的长辈：您好！为了解老年人群体的中医体质分布情况，更好地为老年人提供个性化养生保健建议，特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，严格保密。请根据您近一年的真实感受作答，答案无对错之分，感谢您的配合！
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二、基本信息（可自愿填写）
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5. 您的性别：
男
女
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6. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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7. 您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
养老院居住
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8. 您的日常运动情况：
几乎不运动
偶尔散步（每周＜3次）
规律运动（每周≥3次，如太极、广场舞等）
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三、体质测评（请根据自身情况选择最符合的选项，单选）
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评分标准
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没有（1分）、很少（2分）、有时（3分）、经常（4分）、总是（5分）
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（一）平和质（健康体质）
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5. 您精力充沛，不易疲劳吗？
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6. 您睡眠质量好，入睡快、睡得香吗？
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7. 您面色红润，皮肤状态良好吗？
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8. 您饮食规律，消化吸收正常吗？
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（二）气虚质（元气不足）
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5. 您容易感到疲乏、没精神吗？
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6. 您稍微活动就出虚汗吗？
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7. 您说话声音低弱，容易气短吗？
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8. 您抵抗力差，容易感冒吗？
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（三）阳虚质（畏寒怕冷）
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5. 您特别怕冷，手脚常年冰凉吗？
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6. 您腰腹、膝盖部位发凉，喜热怕冷吗？
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7. 您喜欢喝热水、吃热食，怕生冷吗？
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8. 您大便偏稀，夜尿次数多吗？
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（四）阴虚质（口干内热）
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5. 您口干咽燥，总想喝水吗？
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6. 您手脚心发热，夜间易盗汗吗？
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7. 您大便干燥，排便费力吗？
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8. 您怕热，喜欢阴凉环境吗？
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（五）痰湿质（身体困重）
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5. 您体型偏胖，腹部松软吗？
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6. 您总觉得身体沉重、懒得动吗？
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7. 您痰多，嘴里发黏、舌苔厚腻吗？
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8. 您容易胸闷、腹胀吗？
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（六）湿热质（体内湿热）
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5. 您面部、头皮容易出油长痘吗？
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6. 您口苦口臭，体味较重吗？
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7. 您大便黏腻，排便不畅吗？
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8. 您容易烦躁，怕闷热天气吗？
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（七）血瘀质（血行不畅）
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5. 您身体某处容易出现刺痛、固定疼痛吗？
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6. 您面色暗沉，嘴唇、指甲颜色偏暗吗？
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7. 您身上容易出现瘀斑、淤青吗？
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8. 您记忆力下降，容易健忘吗？
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（八）气郁质（情绪不畅）
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5. 您容易情绪低落、闷闷不乐吗？
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6. 您爱叹气，总觉得心里憋闷吗？
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7. 您容易紧张、焦虑，睡眠易醒吗？
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8. 您食欲差，遇到烦心事更明显吗？
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（九）特禀质（过敏体质）
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5. 您容易过敏（如花粉、食物、药物）吗？
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6. 您换季时易打喷嚏、流鼻涕吗？
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7. 您皮肤易瘙痒、起皮疹吗？
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8. 您有哮喘、荨麻疹等过敏病史吗？
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四、体质类型选择（可多选，最多9项）
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结合自身感受，您认为自己的体质类型是：
A 平和质
B 气虚质
C 阳虚质
D 阴虚质
E 痰湿质
F 湿热质
G 血瘀质
H 气郁质
I 特禀质
再次感谢您抽出宝贵时间完成问卷！祝您身体健康，福寿安康！
我可以帮你把这份问卷精简成适合快速填写的短版（10题内），或调整为纸质打印版格式，需要吗？
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