心理学部心理危机排查表

此表是为了防止同学出现心理危机而产生不良后果的制作的心理危机排查表。该表包括一些常见的心理危机，请同学们务必根据实际情况认真填写，如情况为严重或非常严重，请注明情况，如有特别情况，也请注明。同时请大家放心，我们一定会保证信息保密，不会泄露。
*
1.
姓名：
*
2.
学号：
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
沉迷网络
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
5.
生活自理能力差，卫生习惯不好
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
6.
不能合理安排自己的作息时间
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
7.
近期身体状况不佳，出现感冒、身体疼痛等症状或发生重大疾病
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
8.
与父母沟通存在问题
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
9.
情绪波动大或情绪低落
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
10.
性格孤僻
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
11.
人际交往困难
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
12.
自卑或自负心理
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
13.
自我为中心，不会换位思考
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
14.
存在从众心理，做事缺乏主见和原则
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
15.
做事缺乏担当意识
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
16.
存在恋爱或者情感问题
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
17.
班级学习氛围不好
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
18.
对专业缺乏兴趣或者无故翘课
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
19.
学业压力重导致学习上有很多困难，并伴随着焦虑情绪
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
20.
攀比竞争意识过重
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
21.
存在跟风心理，缺乏自主学习能力
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
22.
注意力不集中
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
23.
缺乏清楚的目标导致缺少学习动力
无
轻微
一般
严重
非常严重
*
24.
我与寝室同学的关系
关系不太好，我们曾发生过争吵之类的情况，并且我有过换寝室的想法
关系一般，我们之间不太熟悉，她或他于我而言只是普通同学
关系很好，我们是很好的朋友，平时会互相帮助，会经常交流
*
25.
若选择向他人倾诉，我将选择【多选题】
同学/朋友
男/女朋友
父母/长辈
兄弟姐妹
老师/辅导员
不倾诉
其他
*
26.
我愿意向他人倾诉
非常同意
同意
一般
不同意
完全不同意
*
27.
我很担心在未来工作中不能实现自己的价值
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
28.
我觉得学习起来很吃力
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
*
29.
您压力大时，如何缓解
尝试遗忘
与长辈朋友沟通
与当事人对峙
至今无法
*
30.
您近期是否有旅游打算
是
否
*
31.
我认为压力的主要来源【多选题】
学业上的压力
自身能力带来的压力
父母过高期望的压力
毕业后的就业压力
感情上的压力
人际上的压力
常与他人争吵带来的压力（如父母）
经济方面的压力
身材容貌带来的压力
其他
*
32.
您当前最大的压力来源
学校
家庭
社会舆论
自身条件
*
33.
每天一般睡眠时间有多久？
少于6小时
6-7小时
7-8小时
多于8小时
*
34.
是否会有烦躁不安情绪
从不
偶尔
时长
特殊情况会发生
*
35.
您晚上休息的时间是在：
10:00之前
10:00---11:00
11:00---12:00
12:00---1:00
1:00以后
问卷星提供技术支持
举报