吉首市中小学生校外托管信息采集问卷

本次采集的信息仅用于吉首市中小学生校外托管管理工作，我们将严格保护您的个人信息安全，不会泄露给任何无关第三方，请您放心填写。
*
1.
学生所在学校全称
*
2.
学生所在班级
请填写具体班级，例如：X年级X班
*
3.
接受校外托管服务的学生姓名
*
4.
学生监护人姓名
*
5.
学生与监护人的关系
父子
母子
父女
母女
其他监护关系
*
6.
监护人联系电话
7.
校外托管服务的时间计划为： 至 *
请填写起止日期，格式为YYYYMMDD，例如：20260907
*
8.
校外托管机构名称
请填写营业执照上的完整名称
*
9.
校外托管机构详细地址
请填写具体门牌号、楼层、房号
*
10.
校外托管机构负责人姓名
*
11.
校外托管机构负责人联系电话
*
12.
托管机构所在楼层
一楼
二楼
三楼
四楼
五楼及以上
*
13.
是否参与用餐服务
是
否
*
14.
是否参与接送服务
是
否
*
15.
是否提供过夜住宿
是
否
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