中山三院疼痛科头痛患者调查问卷

尊敬的患者：
您好！为匹配疼痛科临床诊疗需求与您的实际用药体验，我们设计了以下问卷。所有信息将严格保密，感谢您的真实反馈！
一、基础疼痛情况
*
1.

您近期平均每月有多少天头痛？（最近3月）

很少（少于1天/月）
有时（1~5天/月）
经常（6~14天/月）
频繁（大于等于15天/月）
每天
*
2.
您头痛的程度：
1-3分（轻度，不影响日常）
4-6分（中度，影响部分活动）
7-10分（重度，严重影响生活）
*
3.

以下哪种感觉更符合您的头痛？（如果有多种头痛，请先选择最困扰您的一种）

搏动性/胀痛/跳痛
压迫性/紧箍样/闷痛/隐痛
针刺样/过电样/剜痛（数秒至数分钟）
霹雳性/雷击感
其他
*
4.
头痛期间还有哪些其他症状？
【多选题】
恶心/呕吐
畏光（怕光）
畏声（怕大声）
耳鸣
其他
*
5.
您头痛的触发因素是什么？
【多选题】
睡眠不足
劳累
月经期前后
情绪波动
其他
二、现有疼痛治疗体验
*
6.
您当前使用的头痛治疗方式：【多选题】
口服止痛药（如布洛芬、曲坦类）
外用药物（如膏药）
物理治疗
神经阻滞/封闭治疗
未规律治疗
*
7.
您看对当前治疗方式的疗效满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
8.
您在治疗中遇到的主要问题：【多选题】
止痛效果不明显
起效慢
副作用明显（如恶心、头晕）
用药/治疗不方便
疼痛反复
其他
*
9.
您选择疼痛治疗药物时，最关注的因素：【多选题】
医生推荐
其他
快速止痛
副作用轻微
服用方便（如口崩片，无需用水）
适用多种疼痛
价格
10.
您对头痛治疗还有哪些需求或建议？
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