（家长版）幼儿学习品质评估量表

尊敬的家长：
您好，为了更全面底了解孩子的在家情况，以此更好地评估幼儿的学习品质发展状况，我们诚意邀请您填写这份调查问卷，您所填写的信息将会得到严格保密，所得结果只用于学术研究的统计分析。请您认真如实填写问卷，感谢您的支持参与。
请您根据孩子的近期表现情况对他做出评估，在以下三个选项中选择一个与他表现最相符的情况。非常感谢您的合作！
宁波大学
教师教育学院学前儿童学习品质研究小组

1、幼儿基本信息了解：*

园所名称：幼儿姓名：幼儿出生年月：

幼儿班级：

幼儿性别：

2、家长基本信息了解：
您的最高学历：

您的年收入水平：

您的职业：

不便分类的其他从业人员，请说明：

一、幼儿学习品质评估量表：

	总是	经常	偶尔
1.感到无助（笨拙、无能），自己躲起来。
1.感到无助（笨拙、无能），自己躲起来。
2.不愿意参加新活动。
2.不愿意参加新活动。
3.面对困难时会哭泣。
3.面对困难时会哭泣。
4.在谈论新活动时会犹豫不定。
4.在谈论新活动时会犹豫不定。
5.没有努力，就认为任务难以完成。
5.没有努力，就认为任务难以完成。
6.没有决心完成活动，容易放弃。
6.没有决心完成活动，容易放弃。
7.依赖成人指示怎么做，不主动想办法。
7.依赖成人指示怎么做，不主动想办法。
8.参加活动时，兴趣或努力不足。
8.参加活动时，兴趣或努力不足。
9.在活动中兴趣浓厚。
9.在活动中兴趣浓厚。
10.表示头疼或疼痛来逃避学习。
10.表示头疼或疼痛来逃避学习。

	总是	经常	偶尔
11.在团体活动中，能够与他人合作。
11.在团体活动中，能够与他人合作。
12.很容易走神或分心。
12.很容易走神或分心。
13.不在意成功或失败。
13.不在意成功或失败。
14.能够坚持参加适合他/她年龄的活动。
14.能够坚持参加适合他/她年龄的活动。
15.试着专心去做，但注意力很快减弱。
15.试着专心去做，但注意力很快减弱。
16.注意倾听老师说话的内容。
16.注意倾听老师说话的内容。
17.用于分析问题的时间不足。
17.用于分析问题的时间不足。
18.不能专注于某一活动。
18.不能专注于某一活动。
19.愿意开始困难的活动。
19.愿意开始困难的活动。
20.弄清楚事情是如何运作的。
20.弄清楚事情是如何运作的。

	总是	经常	偶尔
21.不用告诉就知道该干什么。
21.不用告诉就知道该干什么。
22.能发现别人看不到的问题。
22.能发现别人看不到的问题。
23.在游戏中发挥想象力。
23.在游戏中发挥想象力。
24.以自己不接受的方式去表现。
24.以自己不接受的方式去表现。
25.愿意参加新的活动。
25.愿意参加新的活动。
26.讨论新活动时表现出自信。
26.讨论新活动时表现出自信。
27.对新的活动保持积极的态度。
27.对新的活动保持积极的态度。
28.如果有选择，愿意承担新活动而不是熟悉的活动。
28.如果有选择，愿意承担新活动而不是熟悉的活动。
29.愿意参加由老师介绍的课程。
29.愿意参加由老师介绍的课程。
30.不同活动间可以转换。（例如：讲故事的时间到了，孩子就把积木收起来去听故事。）
30.不同活动间可以转换。（例如：讲故事的时间到了，孩子就把积木收起来去听故事。）

	总是	经常	偶尔
31.调整行为以适应不同的场景设置。（例如：孩子知道什么时候用“安静的声音”。）
31.调整行为以适应不同的场景设置。（例如：孩子知道什么时候用“安静的声音”。）
32.能够做作出独立决定。（例如：孩子决定读故事而不是和朋友玩。）
32.能够做作出独立决定。（例如：孩子决定读故事而不是和朋友玩。）
33.能够面对挫折。（例如：孩子说：“下雨了，我们得进去，当雨停时我们可以回来”）。
33.能够面对挫折。（例如：孩子说：“下雨了，我们得进去，当雨停时我们可以回来”）。
34.与熟悉的成年人保持积极的互动。
34.与熟悉的成年人保持积极的互动。
35.遵守家庭规则。
35.遵守家庭规则。
36.有创造性的想法，不起作用。
36.有创造性的想法，不起作用。
37.通过不切实际的想法来完成任务。
37.通过不切实际的想法来完成任务。
38.做事的过程特殊/不灵活。
38.做事的过程特殊/不灵活。
39.不愿意接受必要的帮助。
39.不愿意接受必要的帮助。

二、社会技能评定量表（请根据最近半年内的情况，来选择符合您孩子的特征。）

	从不	有时	经常
1.会听从父母的指令。
1.会听从父母的指令。
2.不用父母要求，主动帮助做家里的事情。
2.不用父母要求，主动帮助做家里的事情。
3.会适当地质疑家里不公正的规矩。
3.会适当地质疑家里不公正的规矩。
4.在请求父母帮忙之前，会先试图独立做一些事情。
4.在请求父母帮忙之前，会先试图独立做一些事情。
5.会赞美自己的朋友或兄弟姐妹。
5.会赞美自己的朋友或兄弟姐妹。
6.和别的小朋友一起参加一些组织或团体。
6.和别的小朋友一起参加一些组织或团体。
7.会礼貌地拒绝他人不合理的要求。
7.会礼貌地拒绝他人不合理的要求。
8.主动向不认识的人介绍自己。
8.主动向不认识的人介绍自己。
9.能够很好的安排待在家里的时间。
9.能够很好的安排待在家里的时间。
10.会在得到同意之后，再使用他人的物品。
10.会在得到同意之后，再使用他人的物品。

	从不	有时	经常
11.当被别的孩子推打时，能做出恰当的反应。
11.当被别的孩子推打时，能做出恰当的反应。
12.自愿帮助家里其他人做事情。
12.自愿帮助家里其他人做事情。
13.会邀请其他人来自己家里。
13.会邀请其他人来自己家里。
14.会尽量避免可能招致麻烦的情境。
14.会尽量避免可能招致麻烦的情境。
15.会率先发起谈话而不是等着别人先说。
15.会率先发起谈话而不是等着别人先说。
16.自觉保持房间整洁。
16.自觉保持房间整洁。
17.能在合理的时间内完成一件事情。
17.能在合理的时间内完成一件事情。
18.与父母发生冲突时，能控制好自己的脾气。
18.与父母发生冲突时，能控制好自己的脾气。
19.当与其他儿童争论时，能控制好自己的脾气。
19.当与其他儿童争论时，能控制好自己的脾气。
20.当受到委屈时，会恰当地表达自己的情绪。
20.当受到委屈时，会恰当地表达自己的情绪。

	从不	有时	经常
21.当与其他小朋友一起玩游戏时，能遵守游戏规则。
21.当与其他小朋友一起玩游戏时，能遵守游戏规则。
22.会认真听父母的指令。
22.会认真听父母的指令。
23.对各种事物都很感兴趣。
23.对各种事物都很感兴趣。
24.会恰当地接听电话。
24.会恰当地接听电话。
25.能很轻松地交到朋友。
25.能很轻松地交到朋友。
26.当和他人意见不合时，会改变自己的观点做出让步。
26.当和他人意见不合时，会改变自己的观点做出让步。
27.会收拾好自己的玩具或其他物品。
27.会收拾好自己的玩具或其他物品。
28.在游戏或其他活动中，孩子会等待自己的轮次。
28.在游戏或其他活动中，孩子会等待自己的轮次。
29.能很好地接受批评。
29.能很好地接受批评。
30.会对家人取得的成绩表示祝贺。
30.会对家人取得的成绩表示祝贺。

	从不	有时	经常
31.遵守家里的规矩。
31.遵守家里的规矩。
32.在社交场合（如聚会或郊游活动）中表现得自信。
32.在社交场合（如聚会或郊游活动）中表现得自信。
33.在会议或集体活动中，能专心听发言人讲话。
33.在会议或集体活动中，能专心听发言人讲话。
34.会主动参加团体活动。
34.会主动参加团体活动。
35.孩子能平静地解决与父母之间的分歧。
35.孩子能平静地解决与父母之间的分歧。
36.很讨人喜欢。
36.很讨人喜欢。
37.外出购物时，会向售货员寻求信息或帮助。
37.外出购物时，会向售货员寻求信息或帮助。
38.与父母交流自己遇到的问题。
38.与父母交流自己遇到的问题。
39.在家里能用恰当的语调讲话。
39.在家里能用恰当的语调讲话。

三、儿童执行功能量表（以下是一系列的陈述句。请细阅每一句，选出当前目标儿童的情况。）

	完全不正确	不正确	部分正确	正确	完全正确
1.难以记住一些冗长的暗示。
1.难以记住一些冗长的暗示。
2.他（她）似乎很少能自我激励去做一些自己不喜欢做的事。
2.他（她）似乎很少能自我激励去做一些自己不喜欢做的事。
3.难以记得自己在活动中途做过什么。
3.难以记得自己在活动中途做过什么。
4.难以对一些欠缺吸引力的任务坚持到底，除非有人承诺会给予奖励。
4.难以对一些欠缺吸引力的任务坚持到底，除非有人承诺会给予奖励。
5.有倾向在做事之前没先想一想后果。
5.有倾向在做事之前没先想一想后果。
6.当有数件事情要他（她）去做，他（她）只会记得第一件或最后一件事情。
6.当有数件事情要他（她）去做，他（她）只会记得第一件或最后一件事情。
7.当他（她）被问题困扰着时，难以想出另一个方法来解答。
7.当他（她）被问题困扰着时，难以想出另一个方法来解答。
8.当有些事必须要完成的时候，他（她）常常会被其他更吸引的事分了心。
8.当有些事必须要完成的时候，他（她）常常会被其他更吸引的事分了心。
9.很容易忘记别人要他/她拿什么东西回来。
9.很容易忘记别人要他/她拿什么东西回来。
10.当一些特别事情即将发生时（例如：出外参观、参加派对）会异常兴奋。
10.当一些特别事情即将发生时（例如：出外参观、参加派对）会异常兴奋。

	完全不正确	不正确	部分正确	正确	完全正确
11.显然难以去做一些他（她）认为沉闷的事。
11.显然难以去做一些他（她）认为沉闷的事。
12.难以计划好一些活动（例如：记得带齐实地考察的装备或上学所需要的东西）。
12.难以计划好一些活动（例如：记得带齐实地考察的装备或上学所需要的东西）。
13.难以抑制他（她）的活跃，尽管早已作出吩咐亦如是。
13.难以抑制他（她）的活跃，尽管早已作出吩咐亦如是。
14.难以进行一些需要多个步骤的活动（例如：年纪较幼的小孩在没有提示下穿好衣服鞋袜；年纪较长的小孩独自做完所有功课）。
14.难以进行一些需要多个步骤的活动（例如：年纪较幼的小孩在没有提示下穿好衣服鞋袜；年纪较长的小孩独自做完所有功课）。
15.他（她）一定要觉得任务有吸引力才能全神贯注。
15.他（她）一定要觉得任务有吸引力才能全神贯注。
16.难以在不适宜笑的场合忍笑。
16.难以在不适宜笑的场合忍笑。
17.难以把一些已经发生的事情述说得令其他人容易明白。
17.难以把一些已经发生的事情述说得令其他人容易明白。
18.即使被喝令停止亦难以在活动中立即停下来。例如：他（她）在被喝停后总要多跳几下或多玩计算机一会儿。
18.即使被喝令停止亦难以在活动中立即停下来。例如：他（她）在被喝停后总要多跳几下或多玩计算机一会儿。
19.难以理解用言语表达的指示，除非同时向他（她）示范怎么做。
19.难以理解用言语表达的指示，除非同时向他（她）示范怎么做。
20.难以应付一些包含多个步骤的任务或活动。
20.难以应付一些包含多个步骤的任务或活动。
21.难以预先想好未来的事或从经验中学习。
21.难以预先想好未来的事或从经验中学习。
22.在一班小朋友当中会表现的比其他人更疯狂（例如：生日派对上或群体活动中）。
22.在一班小朋友当中会表现的比其他人更疯狂（例如：生日派对上或群体活动中）。
23.难以做一些需要动脑筋的事，例如：倒数。
23.难以做一些需要动脑筋的事，例如：倒数。
24.难以在做着其他事情时仍不忘之前要牢记的东西。
24.难以在做着其他事情时仍不忘之前要牢记的东西。

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