手机扫描二维码答题
00:00:00
三角镇沙栏小学2026年秋季一至三年级心理普查（家长填写）
录音中...
家长朋友： 您好！本问卷旨在了解您的孩子在近一个月的心理状况。以下所列项目内容中，请您根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。本问卷调查将严格遵守保密原则，结果仅限学校心理老师查看，未经填写者本人同意，他人不可查阅。谢谢您的配合！
*
1.
孩子的姓名
*
2.
孩子的性别：
男
女
*
3.
孩子的年级
一年级
二年级
三年级
*
4.
孩子近一个月有没有因为因为学习效率低下或学习压力增大而难以承受？（如烦躁、失眠等表现）
基本没有
有一点
有，比较严重
*
5.
孩子近期有没有和父母或其他家人发生冲突？
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，比较严重
*
6.
孩子近期有没有因为交友失败而受到严重打击？
没有
有，有点打击
有，打击较大
*
7.
孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
*
8.
孩子近期有没有遭到他人欺辱？
没有
有一点，但影响不大
有，比较严重
*
9.
您家里近期有没有出现经济困难问题？
没有
有一点
有，比较严重
*
10.
孩子近期有没有因为亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？
没有
有，但影响不大
有，受到的打击的较大
*
11.
孩子近期有没有患上较大疾病或外伤？
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上较大疾病或外伤
*
12.
孩子近期有没有对以往感兴趣的兴趣爱好、娱乐活动忽然丧失兴趣？
没有
似乎有一点
有，表现比较明显
*
13.
孩子近期有没有故意伤害自己的身体？
没有
似乎有一点
有，表现比较明显
*
14.
孩子近期有没有表达过轻生（自杀）的想法或计划？
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
*
15.
孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
16.
孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
没尅有
偶尔一两次
有，最近多次表达
*
17.
孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？
没有
有，偶尔一两次
有，最近经常表达
*
18.
作为父母，您有没有用觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流？
没有
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
字体大小
三角镇沙栏小学2026年秋季一至三年级心理普查（家长填写）
复制
