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手足口病、疱疹性咽峡炎防控家长问卷调查表
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尊敬的各位家长： 您好！手足口病、疱疹性咽峡炎是夏秋季幼儿高发的肠道病毒传染性疾病，为全面做好园内传染病防控工作，精准排查幼儿健康风险，保障全体幼儿的身体健康和校园安全，特开展本次问卷调查。本问卷信息仅用于幼儿园健康筛查及防控工作，严格保密，请您根据孩子近期真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
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1.
基本信息
幼儿姓名：
幼儿姓名：
班级：
班级：
家长联系电话：
家长联系电话：
填写日期：
填写日期：
一、近期健康状况调查
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2.
近7天内，您的孩子是否出现过发热症状
无
有
3.
最高体温：
℃，发热时长：
天
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*
4.
近7天内，您的孩子是否出现以下症状
【多选题】
无任何异常
口腔咽喉疼痛、红肿、拒食、流口水
口腔、咽喉、扁桃体出现白色疱疹、溃疡
手心、脚心、臀部、膝盖出现红疹、小疱疹
咳嗽、流涕、乏力、精神差
呕吐、腹泻、食欲不振
其他异常
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5.
其他异常描述
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6.
孩子是否确诊过疱疹性咽峡炎/手足口病
从未确诊
既往确诊
近15天内确诊患病
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7.
既往确诊距今时间
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8.
若孩子近期确诊患病，目前状态
未痊愈（仍有疱疹、发热、咽痛等症状）
已痊愈，居家隔离未满7天
已痊愈，隔离满7天，完全恢复正常
二、接触史排查
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9.
近15天内，孩子是否密切接触过手足口病、疱疹性咽峡炎患病人员（同学、玩伴、家人等）
无
有
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10.
接触场景描述
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11.
近15天内，孩子是否去过人员密集的公共场所（游乐场、商超、游泳馆、室内乐园等）
从未去过
偶尔去过
频繁前往
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12.
是否按时带孩子接种手足口病疫苗
已全程接种
部分接种
未接种
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