岷县中医院健康管理中心 健康体检自测问卷综合评估告知单

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
一、基础信息与整体健康风险综合判定
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6.
1. 综合风险总分（填空）
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7.
2. 综合健康风险等级（单选）
A 80～100分【低风险 ·健康状态良好】
B 60～79分【中风险 ·存在潜在健康隐患】
C ＜60分【高风险 · 多项危险因素叠加】
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8.
3. 综合结论（多行文本填空）
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9.
二、既往病史&家族史风险评估
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10.
4. 慢性病史（单选）
A 无
B 有
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11.
5. 如有慢性病，请勾选患病类型（多选）【多选题】
A 高血压
B 糖尿病
C 血脂异常
D 冠心病
E 脑血管病
F 痛风
G 肾病
H 肿瘤
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12.
6. 慢性病史风险提示（多行文本填空）
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13.
7. 肿瘤/慢病家族史（多选）【多选题】
A 无
B 直系亲属存在慢病/肿瘤
C 家族早发慢病
D 家族肿瘤病史
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14.
8. 家族史风险提示（多行文本填空）
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15.
9. 过敏/手术记录（多选）【多选题】
A 无特殊
B 药物过敏
C 食物过敏
D 既往手术史
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16.
10. 过敏手术健康预警（多行文本填空）
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17.
三、生活方式危险因素评估
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18.
11. 吸烟情况（多选）【多选题】
A 不吸烟
B 二手烟暴露
C 电子烟
D 现吸烟
E 已戒烟
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19.
12. 饮酒习惯（单选）
A 从不饮酒
B 少量偶尔饮酒
C 频繁大量饮酒
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20.
13. 日常饮食口味（多选）【多选题】
A 清淡
B 高盐
C 高油
D 高糖
E 辛辣
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21.
14. 每日睡眠时长（填空，单位：小时）
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22.
15. 睡眠质量（单选）
A 较好
B 一般
C 较差
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23.
16. 运动方式（多选）【多选题】
A 久坐
B 每周高强度运动
C 中等强度运动
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24.
17. 每周步行次数（填空）
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25.
18. 每日静坐时长（填空，单位：小时）
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26.
19. 生活方式综合干预总建议（多行文本填空）
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27.
四、心理量表专项评估（GAD-7焦虑+PHQ-9抑郁）
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28.
20. GAD-7广泛性焦虑量表得分（填空）
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29.
21. 焦虑程度判定（单选）
A 0–4分 无明显焦虑情绪
B 5–9分 轻度情绪压力波动
C 10–14分 中度持续焦虑困扰
D ≥15分 重度焦虑风险
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30.
22. PHQ-9抑郁自评量表得分（填空）
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31.
23. 抑郁程度判定（单选）
A 0–4分 无抑郁低落表现
B 5–9分 轻度疲惫低落倾向
C 10–14分 中度抑郁情绪
D ≥15分 中重度抑郁风险
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32.
24. 是否存在自伤相关念头（单选）
A 是
B 否
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33.
心理提示
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34.
本量表仅为健康初筛工具，不能作为精神类疾病确诊依据，仅用于身心风险预警。
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35.
25. 心理状态干预/就诊建议（多选）【多选题】
A 年度体检常规复测，保持现有作息
B 居家运动、睡眠调节，3个月后复测
C 建议我院心身医学科门诊专业疏导评估
D 立即专科就诊，健康管理师协助预约挂号
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36.
五、全套综合健康干预总方案
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37.
26. 体检项目增补建议（多行文本填空）
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38.
27. 短期1–3个月生活调整方案（多行文本填空）
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39.
28. 复查随访安排（多选）【多选题】
A 每年常规体检复测问卷
B 3个月后专项复查指标+复测量表
C 1–6个月专科门诊随访
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40.
29. 专科转诊建议（多选）【多选题】
A 无需转诊
B 心血管科
C 内分泌科
D 消化科
E 心身医学科
F 呼吸科
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41.
六、告知确认
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42.
30. 本人知情确认（单选）
A
已阅读并知晓全部评估结果，自愿遵从医师及健康管理师指导调整生活、按时就诊复查
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43.
31. 健康管理师评估签字（填空）
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44.
32. 填表日期（日期选择框）
底部落款：岷县中医院健康管理中心
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