患者未来自我连续性、疾病感知与医学应对方式调查问卷

尊敬的患者：
       您好！本问卷用于了解您在疾病过程中的一些想法、感受和行为，以便医务人员更好地为您提供支持。问卷采用匿名方式，所有资料仅用于科学研究，不会影响您的治疗和护理。请您根据最近一段时间的真实感受独立填写。选择题请在相应选项上打“√”，填空题请在横线上填写实际内容。感谢您的配合！
一、一般资料
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1.
年龄：______岁。
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2.
性别：
男
女
*
3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
职业状态：
在职
退休
无业或失业
学生
其他
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6.

主要疾病诊断所属系统/大类：


①循环系统疾病（如高血压、冠心病、心力衰竭等）
②内分泌及代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病等）
③呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）
④消化系统疾病（如胃炎、肝病等）
⑤泌尿系统疾病（如肾炎、肾功能不全等）
⑥神经系统疾病（如脑卒中、癫痫等）
⑦骨骼肌肉及结缔组织疾病（如关节炎、骨质疏松等）
⑧肿瘤
⑨精神心理疾病
⑩其他（请注明具体诊断：____________________）
⑪不清楚/未明确
*
7.
病程：自确诊至今______年。（不清楚/未明确则不填写）
*
8.

目前主要治疗方式：

未治疗/观察随访
药物治疗
手术治疗
透析
康复治疗
其他
9.
近一年住院次数：
0
1
2
≥3
*
10.
合并症数量：
0种
1种
2种
≥3种
*
11.
家庭人均月收入：
＜3000元
3000～4999元
5000～7999元
≥8000元
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