筑梦凝心健康管理方案客户详情调查表-女士篇[裴焱]

1.姓名

2.年龄(生日)

3.身高(cm)

4.目前体重(kgs)

5.目标体重(kgs)

6.最近6个月，体重有无明显变化【多选题】

无明显变化

体重增加（约__kg）

体重下降（约__kg）

7. 上次月经时间？月经周期一般多久？经量是否正常(是否有15片姨妈巾的量）?

8. 月经期是否有以下表现？(确认是否有寒湿淤堵)【多选题】

有痛经？

有黑褐色分泌物？

有血块？

均无

9.睡眠是否正常(几点睡？几点起？每天是否能保证平均7小时睡眠?)？睡眠质量如何？有无入睡困难？早上起来是否有倦怠感？（目的：确认是否代谢受损）

10. 你比较怕冷还是怕热：（目的：确认是否有寒湿) 【多选题】

怕冷，手脚冰凉

怕热，容易出汗

都还好，没有特别明显

11. 你平时精力状态如何？【多选题】

精力充沛，做事能专注有劲

容易疲劳，下午特别容易困

怎么睡都累，早起就没精神

时好时坏，说不准

12. 排便是否有以下问题？（目的：确认排便是否通畅或者有湿气）【多选题】

有便秘

有便溏（不成形粘马桶)

均无

时好时坏不稳定

13.最近情绪压力状态如何，是否容易急躁发脾气，还是压抑不太爱表达情绪？

14. 饮食习惯方面？三餐是否规律按时进餐，食欲饭量如何？是菜肉为主，主食偏少还是米面主食吃的较多？

肉蛋奶类，是否每天都有均衡摄入？

描述越详细越好

15.每天大概喝多少毫升水？冷水还是热水？（矿泉水也算冷水）

16.有无哪些食物过敏？【多选题】

是具体哪些（）

否

17.是否运动？如果运动的话，请注明项目和频率。

18.有没补充过益生菌？如果有，有没身体感受

19.是否有血糖血脂血压尿酸指标异常、胆结石、甲状腺、脂肪肝或其他身体数据指标异常？目前是否有用药？

越详细越好

20，你之前尝试过哪些身体调理方式吗？【多选题】

21.你对自己目前的健康状况，最想解决或者改善的问题是什么？