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美国纽约324胶囊人群测试问卷二
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尊敬的参与者:
今天是您服用公司益生菌产品的第三天，请根据这三天的实际情况填写问卷，帮助我们了解产品在中期的效果及可能出现的反应，感谢您的配合！
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您的姓名是什么：
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1、前三天服用情况，通常使用产品在什么时候
A.餐前
B.餐后
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2.这三天是否有漏服情况:
A.否
B.是
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3.服用期间是否服用其他可能影响消化的药物或保健品:
A.是
B.否
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4.与服用前相比，您感觉消化能力是否有变化:
A.明显增强，消化速度加快
B.略有增强，消化比以前顺畅
C.无明显变化
D.略有减弱，消化更困难
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5.这三天出现消化不良的次数:
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次及以上
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6.与服用前相比，腹胀情况:
A.明显减轻
B.略有减轻
C.无明显变化
D.略有加重
E.明显加重
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7.这三天的排便情况与服用前相比:
A.更规律，状态更好
B.略有改善
C.无明显变化
D.略有变差（如便秘加重或出现轻微腹泻）
E.明显变差（如严重便秘或腹泻）
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8.这三天是否出现腹痛症状:
A.否
B.是（请说明出现次数、程度）:______
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*
9.这三天是否出现腹泻症状:
A.否
B.是（请说明出现次数及程度）:______
*
*
10.这三天是否出现恶心症状:
A.否
B.是（请说明出现次数及程度）:______
*
*
11.除上述外，是否有其他不适（如反酸加重等）:
A.否
B.是（请具体说明）:______
*
12.这三天您的饮食与平时相比是否有变化:
A.无变化
B.有变化（请说明变化内容）:______
*
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13.您认为这三天的身体状态变化是否与产品相关:
A.肯定相关
B.可能相关
C.不确定
D.可能无关
E.肯定无关
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14、其他反馈
您对这三天服用产品的其他感受或想法:______
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美国纽约324胶囊人群测试问卷二
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