心理排查

 提示：带 * 为必答题
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1.
是否曾经 / 目前在服用心理类药物（抗抑郁、抗焦虑、情绪稳定剂等）？【单选题】
A. 目前正在服用
B. 曾经服用，现已停药
C. 从未服用过心理类药物
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2.
是否看过心理医生 / 精神科医师（含学校心理中心、校外医院、正规心理机构）？【单选题】
A. 正在定期就诊
B. 曾经就诊过，目前不再就诊
C. 从未看过
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3.
是否确诊过心理 / 精神类疾病（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、强迫症等）？【单选题】
A. 是，有医院明确诊断
B. 曾自我怀疑，但未到医院确诊
C. 没有确诊过
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4.
如果曾经 / 正在服用心理类药物，是否有擅自停药、自行减药的情况？【单选题】
A. 无（一直遵医嘱，没有擅自停药 / 减药）
B. 有，曾经擅自停药 / 减药
C. 有，现在正在自行停药 / 减药
D. 从未服用心理类药物
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5.
近一个月内，你的睡眠情况如何？【单选题】
A. 睡眠良好，入睡顺利
B. 偶尔失眠，不影响日常学习生活
C. 经常失眠、多梦易醒，白天容易疲惫
D. 长期严重失眠，难以入睡
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6.
近一个月，是否持续感到情绪低落、空虚，对很多事情提不起兴趣？【单选题】
A. 几乎没有
B. 偶尔会有，很快可以缓解
C. 经常出现，且持续一段时间
D. 几乎每天都有这种感受
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7.
近一个月，是否有过伤害自己、不想继续活着的想法？【单选题】
A. 完全没有
B. 偶尔一闪而过，没有任何计划
C. 有相关想法，并有过构思
D. 有实施计划或者尝试过
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8.
 是否存在长期压力来源？【多选题】
学业压力
家庭矛盾
人际交往/宿舍关系压力
经济压力
情感困扰
无明显压力
其他：
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9.
如果遇到心理困扰，你更愿意向谁求助？【多选题】
辅导员
学校心理中心老师
家人
朋友或室友
不愿意向任何人求助
其他：
10.
你目前有什么需要辅导员或者心理老师协助解决的困难？【开放填空题（选填）】
11.
 其他需要说明的情况（如既往病史、特殊情况等）【开放填空题（选填）】
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12.
姓名【填空题】
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13.
学号【填空题】
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