“医路乡伴”活动项目参与信息表

医院职工信息收集与基层医疗资源联络问卷，为更好地整合资源，加强院内联系及推动优质医疗资源下沉，特开展本次信息收集。本问卷为匿名填写，所有信息仅用于内部工作联络与资源建设，严格保密。请您如实填写，感谢您的支持与配合！

（一）职工基本信息

1.姓名:*

2.所在科室 / 部门:*

3.籍贯:

*

城市（汕潮揭）：

区/县：

街道/镇：

村/社区：

每一项都要填写

4.现常住住址：

市：

区/县：

街道/镇：

村/小区：

*

每一项都要填写

5.专业特长:

6. 职称（如主任医师、主管护师等）:

7.联系电话:*

8.是否愿意在“医路乡伴”活动中担任健康联络组组长：

是

否

（二）基层医疗资源信息采集

1.您家乡或熟悉的基层医疗机构名称 :

2.您家乡或熟悉的基层医疗机构负责人 / 主要联系人姓名及职务:

示例：林xx 院长

3.机构负责人联系电话:

4.您了解的该机构现有合作需求（可多选或补充）:【最少选择1项】

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