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无锡市儿童哮喘门诊问卷调查
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您好，本次调查旨在了解儿童哮喘的相关情况，为临床诊疗和健康管理提供参考。请您根据孩子的实际情况如实填写，所有信息仅用于研究分析，我们会严格保密。
A.基本信息
*
1.
ID号
*
2.
孩子性别
男
女
*
3.
身高（单位：cm）
*
4.
体重（单位：kg）
B.家庭遗传与围产因素
*
5.
孩子父母有无哮喘史
无
有（父/母）
*
6.
孩子父母有无其他过敏史（过敏性鼻炎、湿疹、药物或食物过敏等）
无
有
*
7.
孩子（外）祖父母有无哮喘史
无
有
不详
8.
出生体重：
克；出生孕周：
周
*
*
9.
是否剖宫产
否
是
*
10.
生后6个月内是否纯母乳喂养
是
否
*
11.
孩子出生后至目前，家中是否装修过
否
是
*
12.
家中是否有人吸烟（出生前后/目前）
无
母亲
父亲
其他
*
13.
如果家中有人吸烟，目前日均吸烟量
<10支
<1包
≥1包
*
14.
家中是否饲养宠物
否
猫
狗
鸟类
其他
*
15.
家中是否有霉斑（天花板/墙壁/地板）
否
是
*
16.
做饭主要燃料
燃气
电
煤/柴
其他
C.哮喘情况
*
17.
孩子既往喘息的总发作次数
18.
首次喘息发作时间：
年
月
说明：若遗忘，可以不填写
19.
最后一次发作时间：
年
月
说明：若遗忘，可以不填写
*
20.
发作强度（最严重一次）
轻
中
重
*
21.
近12个月内是否出现过喘息
否
是
22.
近12个月因喘息：住院
次；看急诊
次
*
23.
发作频度：近12个月发作
次；最严重一年发作
次
*
“发作”指喘息、咳。
*
24.
近1个月因咳喘使用缓解药物
未用
1–2次
≥3次
*
25.
喘息好发季节
【多选题】
3–5月
6–8月
9–11月
12–2月
换季时
常年
不定
*
26.
喘息好发时辰
【多选题】
睡前
午夜
清晨
午后
无规律
*
27.
病情趋势
加重
不变
减轻
一年以上不发作
缓解一年以上又发作
*
28.
发病诱因（可多选）
【多选题】
呼吸道感染
劳累
运动
情绪变化
天气变化/冷空气
花粉
宠物
屋尘
油烟
香烟
油漆/装修气味
蚊香/杀虫剂
香水/空气清新剂
消毒剂
发霉气味
牛奶
鸡蛋
鱼虾
坚果
花生
豆类/豆制品
水果
阿司匹林
不清楚
*
29.
过敏史（可多选）
【多选题】
湿疹/特应性皮炎
过敏性鼻炎
药物过敏
食物过敏
*
30.
近1周，孩子鼻炎症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等）总体严重程度打分
无症状(0)
症状最重、难以忍受(10)
D.哮喘症状与控制评分（注：带
*
号题由孩子
填
写）
*
31.
孩子年龄段
请根据孩子实际年龄段选择，后续将根据您的选择显示对应题目
＜4岁
4–11岁
＞11岁
*
32.
过去4周内，孩子出现喘息、呼吸急促或咳嗽（类似哮喘样症状）的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
＞20天（0分）
*
33.
过去4周内，孩子因呼吸问题在睡眠中被憋醒/夜醒的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
>20天（0分）
*
34.
过去4周内，孩子因呼吸问题活动受限（如跑动、玩耍、爬楼受影响）的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
>20天（0分）
*
35.
过去3个月内，孩子需要使用应急缓解药物（吸入或口服支气管扩张剂）的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
>20天（0分）
*
36.
过去12个月内，孩子因呼吸问题需口服糖皮质激素（全身激素）的次数
0次（20分）
1次（15分）
2次（10分）
3次（5分）
≥4次（0分）
*
37.
*
今天你的哮喘控制得怎么样
完全控制（3分）
控制良好（2分）
控制较差（1分）
完全没控制（0分）
*
38.
*
当你跑步、运动或玩耍时，哮喘是个多大的问题
完全不是问题（3分）
问题不大（2分）
有点问题（1分）
很大的问题（0分）
*
39.
*
你会因为哮喘而咳嗽吗
一点也不（3分）
有时（2分）
经常（1分）
一直（0分）
*
40.
*
你会因为哮喘在夜里醒来吗
一点也不（3分）
有时（2分）
经常（1分）
一直（0分）
*
41.
过去4周，孩子白天出现哮喘症状（咳嗽、喘息、胸闷、气促）的天数
没有（5分）
1–3天（4分）
4–10天（3分）
11–18天（2分）
19–24天（1分）
每天（0分）
*
42.
过去4周，孩子白天出现喘息的天数
没有（5分）
1–3天（4分)
4–10天（3分）
11–18天（2分）
19–24天（1分）
每天（0分）
*
43.
过去4周，孩子夜间因哮喘醒来（咳嗽、憋醒）的天数
没有（5分)
1–3天（4分)
4–10天（3分)
11–18天（2分)
19–24天（1分)
每晚（0分)
*
44.
*
过去4周里，在活动（跑、爬楼、运动）时，哮喘使您受限的频率
几乎所有时间（1分）
多数时间（2分）
有些时间（3分）
少数时间（4分）
没有（5分）
*
45.
*
过去4周里，您因哮喘感到气短/呼吸困难的天数
每天不止1次（1分）
每天1次（2分）
每周3–6次（3分）
每周1–2次（4分）
没有（5分）
*
46.
*
过去4周里，您因哮喘在夜间醒来或早醒的次数
每周4晚以上（1分）
每周2–3晚（2分）
每周1次（3分）
1–2次（4分）
没有（5分）
*
47.
*
过去4周里，您使用应急缓解药（吸入支气管扩张剂）的次数
每天3次以上（1分）
每天1–2次（2分）
每周2–3次（3分）
每周1次或更少（4分）
没有（5分）
*
48.
*
过去4周里，您对哮喘控制情况的自我评价
完全没控制（1分）
控制得很差（2分）
控制得一般（3分）
控制得很好（4分）
完全控制（5分）
E.心理因素
E-1.近期应激事件
*
49.
近1年内，孩子是否经历以下事件（可多选）
【多选题】
迁居
转学/换班
与主要照养人分离（如父母外出、离异）
生病住院
家庭成员患病/变故
学业压力明显增大
其他
E-2.情绪状态
*
50.
儿童近2周情绪状态评估（0=无/几乎没有 1=有时 2=经常）
无/几乎没有
有时
经常
1.紧张、担心、害怕
无/几乎没有
有时
经常
2.情绪低落、容易哭
无/几乎没有
有时
经常
3.易怒、爱发脾气
无/几乎没有
有时
经常
4.注意力不集中、坐立不安
无/几乎没有
有时
经常
5.与家人/同伴关系紧张、不合群
无/几乎没有
有时
经常
6.无明显原因的身体不适（头痛、肚子痛等）
无/几乎没有
有时
经常
7.觉得自己不如别人、缺乏自信
无/几乎没有
有时
经常
*
51.
学校与学习压力（学龄儿童）
无
轻度
中度
重度
＜6岁（非学龄儿童）
*
52.
学习压力对哮喘发作的影响
无
轻
明显
*
53.
近2周总体紧张/压力程度自评
无压力(0)
压力极大(10)
E-3.睡眠（近两周）
*
54.
近2周是否有入睡困难
无
有时
经常
55.
平均夜间睡眠时长：
小时
分；白天小睡：
小时
分
*
*
56.
睡眠环境
与家长同床
与家长同室分床
单独一室
*
57.
近2周睡眠行为评估（经常=3–7次／周，偶尔=1–2次／周，从不=0）
经常
偶尔
从不
打鼾（鼾声响且持续10分钟以上）
经常
偶尔
从不
张口呼吸
经常
偶尔
从不
睡眠中发生呼吸困难
经常
偶尔
从不
睡眠中发生呼吸暂停
经常
偶尔
从不
夜间醒来/惊醒
经常
偶尔
从不
翻来覆去睡不安稳
经常
偶尔
从不
磨牙
经常
偶尔
从不
夜间多汗
经常
偶尔
从不
梦游
经常
偶尔
从不
说梦话
经常
偶尔
从不
夜间尿床
经常
偶尔
从不
*
58.
白天嗜睡/困倦
无
偶尔
经常（如看电视、坐车、上课时打盹）
E-4.家长因素
*
59.
主要照护者夜间就寝时间
21–22时
22–24时
24时以后
*
60.
主要照护者每日睡眠时长
>8小时
6–8小时
<6小时
*
61.
照护者因照顾孩子哮喘产生的紧张/担忧程度自评
无紧张担忧(0)
紧张担忧程度极大(10)
*
62.
主要照护者对儿童哮喘的认知程度自评
认知良好（了解哮喘诱因、规范用药与管理）
认知不足（对其诱因、用药掌握不足）
E-5.体重对心理的影响
*
63.
孩子是否因体型/体重感到困扰、自卑
无
有时
经常
*
64.
孩子是否因体重/体型被同伴取笑，或回避社交、集体活动
无
有时
经常
*
65.
体重是否影响孩子参加运动、体育活动
无
轻度
明显
*
66.
家长对孩子体重的态度
未特别关注
担心并督促控制体重
因体重问题而焦虑、影响照护
*
67.
家庭亲子关系自评
融洽
一般
紧张
*
68.
孩子是否因体重问题出现睡眠或情绪变化
无
有
*
69.
请说明孩子因体重问题出现的睡眠或情绪变化
F.用药与就医负担
*
70.
目前孩子哮喘用药（可多选）
【多选题】
吸入糖皮质激素
白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）
长效β2激动剂
应急缓解药（短效β2激动剂）
口服/全身激素
抗过敏药
脱敏治疗
中药
未用药
*
71.
是否使用峰流速仪监测哮喘
否
是
*
72.
近12个月因哮喘医疗花费
<2000元
2000–5000元
5000–1万
1–3万
>3万
*
73.
孩子学习受影响情况（学龄儿童，天/年）
<10
10–29
30–59
≥60
留级/停学
*
74.
孩子体育活动受限情况
基本不受影响
只参加部分
不参加（完全免体）
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