糖尿病患者心理健康状况
调查问卷

您好，感谢您参与调查。本次调查是为了解糖尿病患者心理健康状况，为后续开展心理健康服务提供依据。您的信息及回答内容我们会严格保密。
一、基本信息
*
1.
联系方式:
*
2.
出生日期:
*
3.
性别：
男
女
*
4.
教育程度:
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
5.
婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
*
6.
身高（厘米CM）: 
*
7.
体重（公斤KG）:         
*
8.
吸烟情况:
从未吸烟
一直在吸烟
以前吸烟，现在戒了
二、患病信息:
9.
诊断糖尿病几年了:
10.
最近1次空腹血糖值:
*
11.
是否使用胰岛素:
是
否
*
12.
是否已诊断并发症:
是
否
*
13.
是否患有其他慢病病:
是
否
三、抑郁评估量表
请结合您最近一周来的感受回答“是”或“否”
*
14.
你对生活基本上满意吗?
是
否
*
15.
你是否已放弃了许多活动和兴趣?
是
否
*
16.
你是否觉得生活空虚?
是
否
*
17.
你是否常感到厌倦?
是
否
*
18.
你是否大部分时间精力充沛?
是
否
*
19.
你是否害怕会有不幸的事落在你的头上?
是
否
*
20.
你是否大部分时间感到幸福?
是
否
*
21.
你是否常感到孤立无援?
是
否
*
22.
你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事?
是
否
*
23.
你是否觉得记忆力比以前差?
是
否
*
24.
你觉得现在活得很舒适吗?
是
否
*
25.
你是否觉得象现在这样活着毫无意义?
是
否
*
26.
你觉得生活充满活力吗?
是
否
*
27.
你是否觉得你的处境已毫无希望?
是
否
*
28.
你是否觉得大多数人比你强得多?
是
否
四、糖尿病痛苦量表
糖尿病有时可能会给您带来一些问题和困扰。
请根据您过去一个月内的情况，评估以下问题可能对您造成的痛苦或困扰程度。从“没有困扰”到“有非常严重的困扰”。
请注意，先要考虑这些问题对您来说是否存在，也要指出每个问题可能对您造成 的困扰程度。
*
29.
我觉得每天为应对糖尿病要消耗大量的精力和体力。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
30.
我觉得医生对糖尿病和糖尿病照护的了解不足。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
31.
我对自己的糖尿病日常管理能力没有信心。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
32.
一想到自己患有糖尿病，我就觉得生气、害怕和/或沮丧。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
33.
我觉得医生没有很清晰地指导我如何管理糖尿病。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
34.
我觉得我没有做到经常测量自己的血糖。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
35.
我觉得不管我怎么做，最终都会患有严重的长期糖尿病并发症。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
36.
我觉得我的糖尿病治疗方案经常失败。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
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37.
我觉得朋友或家人没有对我管理糖尿病的努力给予足够的支持
（如，安排与我的疾病相关日程冲突的活动，或鼓励我吃“不该吃的”食物）。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
38.
我觉得糖尿病控制了我的生活。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
39.
我觉得医生对我所关心的问题没有足够的重视。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
40.
我觉得我没有严格执行一个好的饮食计划。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
41.
我觉得朋友或家人不能理解身患糖尿病有多么艰难。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
42.
我觉得糖尿病各方面的要求让我不堪重负。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
43.
我觉得没有一位可以定期为我看糖尿病的医生。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
44.
我觉得自己没有动力坚持对糖尿病的自我管理。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
*
45.
我觉得朋友或家人没有给予我想要的情感支持。
没有困扰
轻度困扰
中度困扰
有点严重的困扰
严重的困扰
非常严重的困扰
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