北京安贞医院
肥厚型心肌病调查问卷

*
1.
姓名：
*
2.
病历号：
*
3.
性别：
男
女
*
4.
出生日期（例：2026/06/01）：
*
5.
患者手机号：
*
6.
家属手机号：
*
7.
合并基础疾病：【多选题】
a.高血压
b.糖尿病
c.高血脂
d.心律失常
e.无
*
8.
直系亲属是否确诊肥厚型心肌病？
是
否
*
9.
是否确诊室性心动过速？
是
否
*
10.
是否出现过晕厥？
是
否
*
11.
家族中有无不明原因猝死史？
有
无
*
12.
肥厚型心肌病分型：
梗阻型
非梗阻型
心尖肥厚型
其他
*
13.
是否发生过心房颤动？
是
否
*
14.
是否做过相关基因检测？
是
否
*
15.
是否接受过介入/外科手术治疗？【多选题】
a.室间隔消融术
b.外科室间隔消融
c.植入除颤器
d.植入起搏器
e.均无
*
16.
是否使用心肌肌球蛋白抑制剂？【多选题】
a.玛伐凯泰
b.阿夫凯泰
c.否
*
17.
日常运动情况：
a.极轻活动，感到气短、疲劳
b.轻度居家活动，感到气短、易疲劳
c.中度户外走动，感到气短、易疲劳
d.高强度运动，感到气短、易疲劳
e.以上均无不适
问卷星提供技术支持
举报