六病区归档病历质控表

会诊单不规范或缺项，扣0.5 分/处。

会诊单不规范或缺项，扣0.5 分/处。

会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5 分/处；未记录会诊意见执行情况，扣1 分/处。

会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5 分/处；未记录会诊意见执行情况，扣1 分/处。

外院医师会诊未注明医疗机构名称扣0.5 分/处。

外院医师会诊未注明医疗机构名称扣0.5 分/处。

科室

主任（副主任）医师

主治医师

患者住院号

病案首页（一）

	1	2	3	4	5
次诊断填写错误\|/漏填扣1 分/处
次诊断填写错误\|/漏填扣1 分/处
其他手术/操作错填，漏填扣1 分/处
其他手术/操作错填，漏填扣1 分/处
入院途径/入院病情/损伤/中毒/药物过敏/血型/离院方式/是否有出院31天内再住院计划/昏迷时间等填写错误/漏填。扣1 分/处
入院途径/入院病情/损伤/中毒/药物过敏/血型/离院方式/是否有出院31天内再住院计划/昏迷时间等填写错误/漏填。扣1 分/处

病案首页（二）

	0.5	1	1.5	2	2.5	3
首页其余信息填写错误或漏填扣0.5 分/处。
首页其余信息填写错误或漏填扣0.5 分/处。

入院记录（一）

	0.5	1	1.5	2	2.5	3
主诉：在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1 分；持续时间不准确扣0.5 分，无近况描述扣0.5 分。
主诉：在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1 分；持续时间不准确扣0.5 分，无近况描述扣0.5 分。
发病情况：发病的时间/地点/起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5 分/次。
发病情况：发病的时间/地点/起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5 分/次。
主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位/性质/持续时间/程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5 分/处。
主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位/性质/持续时间/程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5 分/处。
发病来诊治经过：记录入院前，接受检查/治疗经过及效果，缺扣0.5 分/项。
发病来诊治经过：记录入院前，接受检查/治疗经过及效果，缺扣0.5 分/项。
发病以来一般情况（饮食/精神/睡眠/大小便等），未记录扣0.5 分/处。
发病以来一般情况（饮食/精神/睡眠/大小便等），未记录扣0.5 分/处。
如有其他需治疗的疾病未记录扣0.5 分/项。
如有其他需治疗的疾病未记录扣0.5 分/项。
既往史：记录项目内容缺扣0.5 分/处；缺食物/药物过敏史扣2分
既往史：记录项目内容缺扣0.5 分/处；缺食物/药物过敏史扣2分
个人史/婚育史/月经史：缺扣1 分，记录不规范扣0.5分
个人史/婚育史/月经史：缺扣1 分，记录不规范扣0.5分
家族史：缺或未描述父母情况扣1 分，不规范扣0.5分/处。
家族史：缺或未描述父母情况扣1 分，不规范扣0.5分/处。
专项评估：未评估扣1 分/项，不规范扣0.5分/项。
专项评估：未评估扣1 分/项，不规范扣0.5分/项。
体格检查：记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5 分/项
体格检查：记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5 分/项
专科检查：专科检查不全面/不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5 分/处；肿瘤患者或有鉴别诊断意义者未记录相关区域淋巴结，扣1 分。
专科检查：专科检查不全面/不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5 分/处；肿瘤患者或有鉴别诊断意义者未记录相关区域淋巴结，扣1 分。
辅助检查：未记录或记录不规范，扣0.5 分/项
辅助检查：未记录或记录不规范，扣0.5 分/项

入院记录（二）

	1	2	3	4
诊断：不全面/不合理或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处
诊断：不全面/不合理或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处
修正/补充诊断：病程录中无相应依据记录，扣2 分/项。不规范或未及时补记扣1分
修正/补充诊断：病程录中无相应依据记录，扣2 分/项。不规范或未及时补记扣1分

首次病程录（一）

	1	2	3	4	5
首程未在8h内完成或由非执业医师书写扣5 分
首程未在8h内完成或由非执业医师书写扣5 分
首程诊断依据不充分扣1 分，未归纳出病例特点扣1 分
首程诊断依据不充分扣1 分，未归纳出病例特点扣1 分

10.

首次病程录（二）

	0.5	1	1.5	2	2.5	3	3.5	4
首程需写鉴别诊断未按要求写扣1 分，不全面扣0.5 分
首程需写鉴别诊断未按要求写扣1 分，不全面扣0.5 分
首程诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体扣0.5 分/处。
首程诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体扣0.5 分/处。
VTE/疼痛/营养/康复的评估及处置记录缺扣1 分/处，如不全面扣0.5 分/处
VTE/疼痛/营养/康复的评估及处置记录缺扣1 分/处，如不全面扣0.5 分/处
诊疗计划无医疗组长审核同意并签名扣1 分
诊疗计划无医疗组长审核同意并签名扣1 分

11.

上级医师查房记录（一）

	1	2	3	4	5
主治以上职称医师首次查房未在48h内完成扣5 分
主治以上职称医师首次查房未在48h内完成扣5 分
主治医师每周查房记录少于3 次扣2 分/次，查房记录内容太简单扣1 分；
主治医师每周查房记录少于3 次扣2 分/次，查房记录内容太简单扣1 分；
副高以上医师（或医疗组长）每周查房记录少于2次扣2 分；对危重/疑难/抢救患者查房不及时扣2分；内容不具体或不规范扣1 分/处。
副高以上医师（或医疗组长）每周查房记录少于2次扣2 分；对危重/疑难/抢救患者查房不及时扣2分；内容不具体或不规范扣1 分/处。

12.

上级医师查房记录（二）

	0.5	1	1.5	2
疑难病例讨论记录不规范扣1 分，无主持人小结扣0.5 分
疑难病例讨论记录不规范扣1 分，无主持人小结扣0.5 分

13.

日常病程录

	1	2	3	4	5	6
诊疗过程欠合理，计划调整不及时酌扣2～5分
诊疗过程欠合理，计划调整不及时酌扣2～5分
患者病情改变应记录分析其原因，有针对性观察并记录处理措施和效果，病情及诊疗记录不规范扣 1 分/处。
患者病情改变应记录分析其原因，有针对性观察并记录处理措施和效果，病情及诊疗记录不规范扣 1 分/处。
采取/更改重要诊疗措施或医嘱无记录扣2 分/处。
采取/更改重要诊疗措施或医嘱无记录扣2 分/处。
入院/术后或转科后至少连记3天病程，未按规定常规记录病程扣2 分/处
入院/术后或转科后至少连记3天病程，未按规定常规记录病程扣2 分/处
病情变化/新的阳性发现无处理记录扣2 分/处
病情变化/新的阳性发现无处理记录扣2 分/处
病情危重者记录不及时扣3 分
病情危重者记录不及时扣3 分
医护记录不一致扣2 分
医护记录不一致扣2 分
缺放化疗/康复治疗等治疗记录单扣5 分；记录不规范酌扣1-2 分。
缺放化疗/康复治疗等治疗记录单扣5 分；记录不规范酌扣1-2 分。
重要辅助检查异常结果无分析记录扣2 分/项，记录不规范酌扣1-2 分。
重要辅助检查异常结果无分析记录扣2 分/项，记录不规范酌扣1-2 分。
抗菌药物应用不合理酌扣2～5 分
抗菌药物应用不合理酌扣2～5 分

	1	2	3	4	5	6
使用抗生素前有样必采，送培养，不符无说明扣2 分；
使用抗生素前有样必采，送培养，不符无说明扣2 分；
使用抗菌药物未记录扣2 分，记录不规范扣1 分；
使用抗菌药物未记录扣2 分，记录不规范扣1 分；
缺转（接）科记录/阶段小结扣5 分/处
缺转（接）科记录/阶段小结扣5 分/处
接科记录未在24h内完成扣 2 分/处。
接科记录未在24h内完成扣 2 分/处。
抢救记录与医嘱不一致扣2 分/处，内容不规范扣1 分/处。
抢救记录与医嘱不一致扣2 分/处，内容不规范扣1 分/处。
出院前48h无主管医师同意出院的记录扣1 分
出院前48h无主管医师同意出院的记录扣1 分
补充/修正诊断病程中无记录扣2 分/处
补充/修正诊断病程中无记录扣2 分/处

14.

危急值/有创操作/输血/血制品记录

	0.5	1	1.5	2	2.5	3	3.5	4	4.5	5
危急值记录不规范扣0.5 分/处。
危急值记录不规范扣0.5 分/处。
有创操作记录缺扣5 分/处，记录不规范扣0.5 分/处，无操作医师签名扣1 分。
有创操作记录缺扣5 分/处，记录不规范扣0.5 分/处，无操作医师签名扣1 分。
无输血前化验检查及输血医嘱扣5 分；
无输血前化验检查及输血医嘱扣5 分；
24h内未记录输血情况及不良反应情况扣1 分，余酌扣0.5～1 分；
24h内未记录输血情况及不良反应情况扣1 分，余酌扣0.5～1 分；
缺输血后效果评价扣1 分。
缺输血后效果评价扣1 分。
输注血制品未记录扣1 分，记录不规范酌扣0.5～1 分；
输注血制品未记录扣1 分，记录不规范酌扣0.5～1 分；

15.

围手术期相关记录

	1	2	3	4	5	6
术前谈话/术前主刀查房/术前小结缺失任一项记录扣5 分，记录不规范扣1 分/处，未经主刀医师审核签字扣1 分。
术前谈话/术前主刀查房/术前小结缺失任一项记录扣5 分，记录不规范扣1 分/处，未经主刀医师审核签字扣1 分。
麻醉前（后）访视记录，麻醉单，手术清点记录缺失任一项扣5 分；记录缺项或不规范，扣1 分/处；
麻醉前（后）访视记录，麻醉单，手术清点记录缺失任一项扣5 分；记录缺项或不规范，扣1 分/处；
手术安全核查表/手术风险评估表/手术部位标识表缺失任一项扣5 分,内容或三方签字不完整，扣1 分/处。
手术安全核查表/手术风险评估表/手术部位标识表缺失任一项扣5 分,内容或三方签字不完整，扣1 分/处。
手术记录单未在24 h内完成扣5分,一助书写无主刀医师签字扣2 分，记录内容缺项或错误扣1 分/处；术中用药（麻醉用药以外的药品）/输血未记录扣2 分。
手术记录单未在24 h内完成扣5分,一助书写无主刀医师签字扣2 分，记录内容缺项或错误扣1 分/处；术中用药（麻醉用药以外的药品）/输血未记录扣2 分。
术中改变预定术式告知记录不规范扣1 分/处
术中改变预定术式告知记录不规范扣1 分/处
术后首程(谈话记录)缺术中情况/术后生命体征/术后处理和注意事项，扣1 分/处。
术后首程(谈话记录)缺术中情况/术后生命体征/术后处理和注意事项，扣1 分/处。
术后诊疗措施不合理，并发症发现和处理不及时酌扣2～5 分；
术后诊疗措施不合理，并发症发现和处理不及时酌扣2～5 分；
术后24h内缺主刀查房记录扣3 分，记录不规范扣1 分/处。
术后24h内缺主刀查房记录扣3 分，记录不规范扣1 分/处。

16.

植入物相关记录

	1	2	3	4	5
植入物告知书不规范扣1 分/处
植入物告知书不规范扣1 分/处
手术记录单中内植物使用未记录或记录错误扣2 分
手术记录单中内植物使用未记录或记录错误扣2 分

17.

出院（死亡）记录

	1	2	3	4	5
患者出院（死亡）记录内容不全面扣1分/项
患者出院（死亡）记录内容不全面扣1分/项
出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1 分
出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1 分
出院医嘱中无营养/康复指导或无针对性扣1分，
出院医嘱中无营养/康复指导或无针对性扣1分，
出院记录无患方签名，无主管医师签名扣1分/项
出院记录无患方签名，无主管医师签名扣1分/项
死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。
死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。
死亡病例讨论记录内容不规范酌扣1～2分。
死亡病例讨论记录内容不规范酌扣1～2分。

18.

知情同意书

	1	2	3	4	5	6	7	8
授权书不规范酌扣1～2分。
授权书不规范酌扣1～2分。
手术/麻醉/输血/特殊检查/特殊治疗等签署知情同意书，无替代方案扣2 分，告知不规范扣1 分/处。
手术/麻醉/输血/特殊检查/特殊治疗等签署知情同意书，无替代方案扣2 分，告知不规范扣1 分/处。
入院72h内谈话记录，病危（重）告知不规范扣1分/处。
入院72h内谈话记录，病危（重）告知不规范扣1分/处。
自动出院/选择或放弃抢救措施告知缺陷，不规范扣1 分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1 分/处。
自动出院/选择或放弃抢救措施告知缺陷，不规范扣1 分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1 分/处。
VTE中高危告知，药物防治告知不规范扣1 分/处。
VTE中高危告知，药物防治告知不规范扣1 分/处。

19.

会诊记录

20.

医嘱单

	0.5	1	1.5	2
医嘱单记录不规范，扣0.5 分/处；补记医嘱未予说明的扣1 分/次。
医嘱单记录不规范，扣0.5 分/处；补记医嘱未予说明的扣1 分/次。

21.

书写基本要求

	0.5	1	1.5	2	2.5	3
病程记录不当复制酌扣1-3 分。
病程记录不当复制酌扣1-3 分。
下级医师书写的上级医师查房记录无查房医师审核签字或签字不符合要求扣0.5 分/处，最高扣2 分。
下级医师书写的上级医师查房记录无查房医师审核签字或签字不符合要求扣0.5 分/处，最高扣2 分。
病历修正不符合要求扣0.5 分/处，粘贴/涂改扣1 分/处。
病历修正不符合要求扣0.5 分/处，粘贴/涂改扣1 分/处。
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病历排序不正确扣1 分。
病历排序不正确扣1 分。