不孕患者心理状态调查问卷[干预前]

尊敬的女士:
您好!首先感谢您能抽出宝贵时间参与此次的问卷调查，为了深入了解您的状态，更好的提供健康教育。我们需要了解您的下列信息，您的真实情况、想法及感受，这对我们的研究具有重要意义。为了保障您的权益，回答内容均予以保密，希望您根据实际情况填写问卷的每个项目，您的支持将是本研究成功的关键，再次感谢您的合作与支持! 
一、一般资料调查表
（一）一般人口学资料
*
1.
您的家庭人均月收入
A.<3000 元
B.3000~5000 元
C.5001~10000 元
D.>10000 元
（二）不孕相关资料
*
2.
您是否存在家人生育催促
A. 无
B. 偶尔催促
C. 频繁催促
*
3.
您的家庭生育支持程度
A. 无支持
B. 支持程度一般
C. 支持程度较好
D. 支持程度非常好
二、焦虑自评量表 (SAS)
【说明】请仔细阅读以下 20 条文字，根据您最近一星期的实际感受选择对应选项，每题仅选一个答案。
*
4.
我觉得比平常容易紧张或着急
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
5.
我无缘无故地感到害怕
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
6.
我容易心里烦乱或觉得惊恐
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
7.
 我觉得我可能将要发疯
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
8.
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
9.
我手脚发抖打颤
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
10.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
11.
我感觉容易衰弱和疲乏
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
12.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
13.
我觉得心跳很快
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
14.
我因为一阵阵头晕而苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
15.
我有晕倒发作，或感觉快要晕
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
16.
 我吸气呼气都感到很容易
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
17.
我感到手脚麻木和刺痛
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
18.
我有胃痛和消化不良的痛苦
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
19.
我常常要小便
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
20.
 我的手常常是温暖干燥的
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
21.
 我感觉脸红发热
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
22.
我容易入睡并且一夜睡得很好
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
23.
 我做噩梦
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
三、抑郁自评量表 (SDS)
【说明】请仔细阅读以下 20 条文字，根据您最近一星期的实际感受选择对应选项，每题仅选一个答案。
*
24.
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
25.
我感到早晨心情最好
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
26.
 我要哭或想哭
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
27.
我晚上睡眠不好
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
28.
我吃的和平时一样多
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
29.
我的性功能正常
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
30.
我发觉我的体重在下降
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
31.
我有便秘的苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
32.
我心跳比平时快
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
33.
我无缘无故感到疲劳
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
34.
我的头脑和平时一样清楚
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
35.
我觉得平时做的事情并没有困难
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
36.
我坐卧不安，难以保持平静
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
37.
我对将来抱有希望
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
38.
我比平时容易生气激动
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
39.
我觉得我能容易的做出决定
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
40.
我觉得自己是一个有用的人，有人需要我
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
41.
我的生活过的很有意思
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
42.
我认为如果我死了别人会生活的更好些
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
43.
 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
四、匹兹堡睡眠质量指数量表 (PSQI)
【说明】请根据您近 1 个月的睡眠情况，如实回答以下问题。
44.
近 1 个月，晚上上床睡觉通常点钟*
45.
近 1 个月，每晚入睡通常需要分钟*
46.
 近 1 个月，通常早上点起床*
47.
近 1 个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）*
*
48.
近1个月，因入睡困难(30分钟内不能入睡) 影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
49.
近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
50.
近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
51.
近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
52.
近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
53.
近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
54.
近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
55.
近1个月，因做噩梦影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
56.
 近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
57.
近1个月，因其它影响睡眠的事情而烦恼:
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
如有,请说明:
*
58.
近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
59.
近 1 个月，您用药物催眠的情况
无
＜1 次 / 周
1~2 次 / 周
≥3 次 / 周
*
60.
近 1 个月，您常感到困倦吗
无
＜1 次 / 周
1~2 次 / 周
≥3 次 / 周
*
61.
近 1 个月，您做事情的精力不足吗
无
偶尔有
有时有
经常有
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