老年人足下垂相关行走困难与辅助装置需求调查问卷

尊敬的受访者:
您好！本调查旨在了解老年人群行走困难及对足部辅助装置的需求，仅用于学术研究。问卷匿名填写，约需6-8分钟。所有问题无对错之分，请根据您的真实情况作答。感谢您的支持！

第一部分:基本信息

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1. 性别:

A. 男

B. 女

3.身高和体重

身高：cm

体重：kg

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5. 近12个月内，您是否发生过跌倒?

A. 从未

B. 发生过1次

C. 发生过2次及以上

D. 记不清

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6. 日常行走是否使用辅助器具?

第二部分：足下垂相关症状频率量表

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7.请回忆近1个月的情况，选择最符合您的频率。每题仅选一项。

	从不（1）	很少（2）	有时（3）	经常（4）	几乎总是（5）
走路时脚尖蹭到地面
走路时脚尖蹭到地面
起步时感觉脚“粘”在地上，需用力才能抬起
起步时感觉脚“粘”在地上，需用力才能抬起
为了不蹭地，走平地时也要把腿抬得比正常高
为了不蹭地，走平地时也要把腿抬得比正常高
走路久了（超过10分钟）脚部无力感加重
走路久了（超过10分钟）脚部无力感加重
在不平路面走路时脚掌拍地发出声响
在不平路面走路时脚掌拍地发出声响

第三部分：步态功能障碍感知量表

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8.请评估您实际去做以下活动时的困难程度，选择最符合的一项。每题仅选一项。

	毫无困难（1）	轻微困难（2）	中度困难（3）	很困难（4）	极度困难（5）
平地连续行走50米
平地连续行走50米
上下楼梯（至少3级台阶）
上下楼梯（至少3级台阶）
行走中转身或改变方向
行走中转身或改变方向
跨越门槛或地面上低矮障碍物
跨越门槛或地面上低矮障碍物
从椅子上站起后立即开始行走
从椅子上站起后立即开始行走

第四部分：跌倒恐惧量表

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9.无论您是否实际做过这些活动，请想象如果您要做，对“可能跌倒”的担心程度如何。每题仅选一项。

	完全不担心(1)	有一点担心(2)	比较担心(3)	非常担心(4)
在室内平地行走
在室内平地行走
在室外不平整路面行走
在室外不平整路面行走
上下楼梯
上下楼梯
弯腰捡起地上的物品
弯腰捡起地上的物品
跨越门槛或障碍物
跨越门槛或障碍物
在拥挤的人群中行走
在拥挤的人群中行走
从椅子或床上站起
从椅子或床上站起

第五部分：辅助装置接受度与设计偏好

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10.若有一款轻便穿戴装置可帮助抬脚尖、防绊倒，您的尝试意愿是？

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11.请评估以下功能对您的重要性。（1=完全不重要，5=极其重要）

	1	2	3	4	5
有效减少绊倒风险
有效减少绊倒风险
穿脱快速、无需他人协助
穿脱快速、无需他人协助
装置重量轻，穿戴后几乎无感
装置重量轻，穿戴后几乎无感
外观隐蔽，不引起他人注意
外观隐蔽，不引起他人注意
不影响日常坐下、弯腰等活动
不影响日常坐下、弯腰等活动
长时间穿戴皮肤舒适、不磨脚
长时间穿戴皮肤舒适、不磨脚
价格在可承受范围内
价格在可承受范围内
无需充电、无需日常维护
无需充电、无需日常维护

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12.您对以下设计约束的接受程度如何？（1=完全不接受，5=完全接受）

	1	2	3	4	5
装置穿戴在鞋袜外部
装置穿戴在鞋袜外部
装置有小腿部位的固定带
装置有小腿部位的固定带
穿戴时脚背有轻微弹性拉力感
穿戴时脚背有轻微弹性拉力感
穿脱过程需要约1分钟
穿脱过程需要约1分钟
坐下时小腿/脚踝处有轻微异物感
坐下时小腿/脚踝处有轻微异物感

问卷到此结束。感谢您的耐心填答！

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