| 是 | 否 |
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| 区域或机构发展规划或重点工作文件中是否包含社区心理健康门诊内容？ |
区域或机构发展规划或重点工作文件中是否包含社区心理健康门诊内容？ | | |
| 机构是否有社区心理健康门诊工作规范和人员岗位职责的制度？ |
机构是否有社区心理健康门诊工作规范和人员岗位职责的制度？ | | |
| 机构是否建立多学科协作机制，并制定相应的操作规范与工作流程？（包括精神科医师、心理治疗师、药师、护士、全科医师、公卫医师等；有正式文件规定工作标准和流程） |
机构是否建立多学科协作机制，并制定相应的操作规范与工作流程？（包括精神科医师、心理治疗师、药师、护士、全科医师、公卫医师等；有正式文件规定工作标准和流程） | | |
| 机构是否有社区心理健康门诊质量控制管理制度？（指为保证服务质量而建立的监控、评估与持续改进机制的文件，如质控标准、检查表、持续改进计划等） |
机构是否有社区心理健康门诊质量控制管理制度？（指为保证服务质量而建立的监控、评估与持续改进机制的文件，如质控标准、检查表、持续改进计划等） | | |
| 机构是否有社区心理健康门诊专项考核激励制度文件或有绩效考核倾斜政策？（指专门为社区心理健康门诊团队/员工设立的绩效考核方案和奖励办法，以鼓励其工作积极性） |
机构是否有社区心理健康门诊专项考核激励制度文件或有绩效考核倾斜政策？（指专门为社区心理健康门诊团队/员工设立的绩效考核方案和奖励办法，以鼓励其工作积极性） | | |
| 机构是否建立精神类药物管理制度（涵盖药品采购、储存、处方管理、使用监测、不良反应报告等内容） |
机构是否建立精神类药物管理制度（涵盖药品采购、储存、处方管理、使用监测、不良反应报告等内容） | | |
| 区域或机构层面是否建立街镇参与的社区心理健康服务协同制度（指在社区心理健康服务体系的建设与运行中，街镇是否作为固定主体，参与到了服务规划、资源协调、信息共享或个案管理等环节，并形成了正式、稳定的协同制度） |
区域或机构层面是否建立街镇参与的社区心理健康服务协同制度（指在社区心理健康服务体系的建设与运行中，街镇是否作为固定主体，参与到了服务规划、资源协调、信息共享或个案管理等环节，并形成了正式、稳定的协同制度） | | |
| 机构是否与区域内教育、养老、体育及社会心理服务等相关机构建立心理健康服务协作关系 |
机构是否与区域内教育、养老、体育及社会心理服务等相关机构建立心理健康服务协作关系 | | |
| 机构是否与上级精神卫生中心或综合医院精神科建立精神卫生服务协作关系 |
机构是否与上级精神卫生中心或综合医院精神科建立精神卫生服务协作关系 | | |
| 机构是否与上级医院建立绿色转诊通道（指有优先、便捷的转诊流程或协议） |
机构是否与上级医院建立绿色转诊通道（指有优先、便捷的转诊流程或协议） | | |
| 社区心理健康服务是否下沉到站点或村卫生室（指服务延伸至社区卫生服务站、村卫生室等基层网点） |
社区心理健康服务是否下沉到站点或村卫生室（指服务延伸至社区卫生服务站、村卫生室等基层网点） | | |
| 是否利用区域内医疗卫生信息系统开展心理健康诊疗服务，并与家庭医生签约、电子健康档案、检查检验等实现互联互通 |
是否利用区域内医疗卫生信息系统开展心理健康诊疗服务，并与家庭医生签约、电子健康档案、检查检验等实现互联互通 | | |
