市五中九（6）班学生情况调查表

亲爱的家长：
你好！有效教育始于了解。为了尽快深入了解孩子，也为后期家校合作的顺利开展，特制此问卷，请各位家长抽空填写，有些问题可与孩子沟通交流。祝愿我们合作愉快，共同为孩子的健康成长付出努力！（该问卷仅发布人可见，不会公开孩子个人信息）
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1.
孩子姓名：
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2.
学生性别
男
女
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3.
学生出生年月日
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4.
学生身份证号码
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5.
父亲姓名
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6.
父亲的职业是：
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7.
父亲联系电话：
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8.
父亲的身份证号码
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9.
母亲姓名
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10.
母亲的职业是
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11.
母亲的联系电话是：
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12.
母亲的身份证号码
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13.
其他监护人的身份（如爷爷奶奶外公外婆）及联系电话
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14.
学生户籍所在地（即户口薄所属的派出所）
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15.
户口簿详细地址
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16.
学生现居住地址
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17.
孩子家庭类型：
跟随父母生活
离异随母
离异随父
离异随母重组
离异随父重组
丧父或丧母
其他
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18.
孩子的生活主要由谁照料：【多选题】
妈妈
爸爸
爷爷奶奶
外公外婆
其他
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19.
是否留守儿童（父母双方都在外地工作）
是
否
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20.
是否为低保家庭：
是
否
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21.
是否为残障智障儿童（有证书）
是
否
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22.
学生健康情况
健康
不适宜参加体育运动
23.
如不适宜参加体育运动，请写明原因
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24.
孩子手机使用与自律情况
A、自律强，手机自管自控，不会影响学习
B、自律一般，父母代管，有约定和限制使用手机。
C.自律弱，手机完全由父母保管。
D、自律比较差，手机一直在孩子处，失控状态。
E、孩子没有手机
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25.
孩子是否担任过班干部（填“是”或“否”；若“是”，请写下具体职位）
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26.
住宿意向
不住宿
中午晚上都在学校住宿
中午在学桥住宿
晚上在学校住宿
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27.
开餐意向
早餐
午餐
晚餐
午餐晚餐
早餐午餐晚餐
早餐午餐
早餐晚餐
不在学校开餐
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28.
孩子是否有以下情况，需要老师关注帮扶【多选题】
没有异常
性情孤僻
自残
早恋
孤儿
结交网友、社会青年
手机上瘾
驾驶机动车
智障或残障
其他情况
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