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简明疼痛评估量表（BPI）
录音中...
*
1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，
现在
您是否还感到有别的类型的疼痛?
是
否
*
2. 请您在下图中用圆圈标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。
该题请填写纸质版
未填
已填
*
3.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最剧烈的程度。
无痛
能够想象的最剧烈疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最轻微的程度。
无痛
能够想象的最剧烈疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛的平均程度。
0
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
无痛
能够想象的最剧烈疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?
不需要
吃药
如有期望药物可填写
打针
如有期望药物可填写
吃药+打针
如有期望药物可填写
*
8.在过去的 24 小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少?请选择下面的一个
百分数
，以表示疼痛缓解的程度。
无缓解
完全缓解
*
9.请选择下面的一个数字，以表示
过去 24 小时内
疼痛对您的影响
0为无影响，10为完全影响
无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
完全影响
（1）对日常生活的影响
（1）对日常生活的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（2）对情绪的影响
（2）对情绪的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（3）对行走能力的影响
（3）对行走能力的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（5）对与他人关系的影响
（5）对与他人关系的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（6）对睡眠的影响
（6）对睡眠的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（7）对生活兴趣的影响
（7）对生活兴趣的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
您的性别：
男
女
*
是否害怕疼痛
是
否
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