尊敬的患者或家属：
您好！为了解您对我院护理工作的评价及满意程度，便于我们持续改进工作质量，请您在每项内容对应的评价选项上打“√”，此问卷采取不记名方式，我们将为您保密，并确保不会影响您的治疗及护理，非常感谢您对护理工作的协助和支持。
您入院时，对护士的接待感到
您入院时，护士能为您仔细介绍管床医生、护士、主任、护士长、病区环境、病区设施（呼叫器、床档、热水器、电源、餐厅等）吗？
入院时护士的仪表、举止、态度符合护理人员规范吗?
入院时，护士能详细为您介绍各项安全注意事项吗（如禁用非医院配置大功率电器、禁烟、财物保管、不许外出等）？
护士能详细向您介绍各项检查、采血及给药的注意事项吗？
你能理解护士告诉您疾病的相关知识、饮食的注意事项吗?
护士能否经常巡视病房？
当您按床头呼叫器后，护士能否及时到床边并解决问题？
为对您进行治疗或护理时，护士能主动为您提供适当的遮蔽吗？
护士在做治疗前能告知您及您的家属关于治疗的注意事项及配合方法吗？
用药及治疗前护士能认真核对您的床号、姓名或腕带信息吗？
在您不能下床又无陪护时，护士能够协助您翻身、下床、进食、洗漱等活动吗？
在您住院期间护士能经常保持亲切、热情、真诚的服务态度吗？
当您遇到困难或有疑问时，护士能够及时给予帮助或解决吗？
您认为护士的操作技术好吗？
您对责任护士护理服务的评价
您对病房设施的感受是：
您对病房环境卫生和秩序的感受是：
护士长应每日深入病房，了解情况征求意见，积极帮您解决问题，您对护士长工作的评价
在您住院期间，您对本科室护理工作的总体评价
您最满意的护士
您最不满意的护士：
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