孕晚期孕妇自我保健管理行为问卷

亲爱的准妈妈：
       您好！我们正在开展一项有关孕晚期孕妇自我保健管理行为现状的调查研究，本次调查旨在
了解孕期的自我管理行为水平，从而为改善孕晚
期孕妇自我保健管理行为提供基础资料。我们诚
邀您参与此次调查，希望得到您的配合。本次调
查全程自愿参与、匿名填写，所有信息仅用于学
术研究，严格保密个人隐私，不会对您和宝宝产
生任何影响。请您详细阅读本问卷内容，根据自
身实际情况认真如实填写，您的每一份真实反馈
都对我们至关重要。衷心感谢您在孕期抽出宝贵
时间支持我们的研究，祝您平安顺遂、身体健
康、生活愉悦！
第一部分：一般资料调查表
根据您自身的实际情况，在下面相应的选项画“√”或在空白处填写相关信息
*
1.
年龄()周岁
*
2.
民族
汉族
少数民族
*
3.
文化程度
初中及以下
高中及中专
大专及本科
硕士及以上
*
4.
您的职业是
*
5.
家庭人均月收入(元)
＜3000
3000-5000
6000-8000
＞8000
*
6.
医疗付费方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
自费
其他
*
7.
孕期居住情况
独居
与丈夫同住
其他
*
8.
孕次
*
9.
孕周（）周
*
10.
本次妊娠情况
单胎
双胎及多胎
*
11.
妊娠合并症/并发症（可以多选）【多选题】
先天性心脏病
妊娠合并肝炎
妊娠合并贫血
子宫肌瘤
妊娠期高血压疾病
妊娠期糖尿病
胎膜早破
前置胎盘
其他疾病
无
*
12.
本次受孕情况
计划中的自然妊娠
计划外的自然妊娠
医学辅助妊娠
*
13.
流产史
有
无
*
14.
拟选择的分娩方式
剖宫产
阴道分娩
第二部分：孕妇自我保健管理评定问卷
您的答案没有对错之分，请您根据真实情况填写，在您认为最佳的答案上打“√”
*
15.
每天摄入适量的新鲜蔬菜和水果
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
16.
孕期在医生的指导下补充叶酸、钙剂、铁剂等
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
17.
尽量少吃油炸、油煎及刺激性食物，如辛辣食物、咖啡等
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
18.
每天坚持午睡1小时左右
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
19.
采取听音乐、看小说、和胎儿说话等方式进行“胎教”
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
20.
每1-2周在家称体重1次并记录
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
21.
怀孕晚期，晚上或白天睡眠时采取左侧卧位
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
22.
怀孕后尽量少去人多拥挤的地方
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
23.
避免重体力劳动和剧烈运动
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
24.
怀孕期间，您主动回避被动吸烟环境
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
25.
孕期适当地进行日常运动，如散步
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
26.
避免长时间保持某一种姿势，如站立、坐位或行走
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
27.
怀孕28周后，每天早、中、晚各数1次胎动
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
28.
每次数胎动时间为1小时
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
29.
每次数完胎动后能及时记录次数
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
30.
胎动减少或频繁时能及时到医院就诊
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
31.
怀孕期间感觉身体不舒服时，如阴道流血、腰酸、腹痛、发热、头晕、头痛等，您会及时到医院就诊
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
32.
孕期能够遵从医嘱按时来医院进行产前检查
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
33.
产前检查时，主动向医生咨询母儿健康状况及注意事项
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
34.
孕期能够在医生的指导下合理用药，如各种抗生素
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
35.
遵从医嘱按时做“B”超了解胎儿发育情况
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
36.
遵从医嘱进行血液、尿液等其他检查，并咨询结果是否正常
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
37.
定期参加“孕妇学校的学习”，和其他孕妇交流经验和信息
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
38.
主动向家人、朋友或其他途径如书籍、电脑等获取保健知识
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
*
39.
心情烦恼时，能主动进行自我调节，如向家人诉说、听音乐、散步等
完全做到
经常做
有时做
很少做
完全做不到
问卷星提供技术支持
举报